糖尿病医学知识大全(编辑修改稿)

糖尿病医学知识大全(编辑修改稿)内容摘要：

岛素释放或拮抗后者的作用等，可降低碘酰 脲的降糖作用。 在应用碘酰脲药物时，应注意其毒副反应，包括低血糖反应以及消化系统、造血系统、皮肤和其他方面的副反应。 饮食不配合，运动过量，药物剂量过大易诱发低血糖反应，尤其多见于老年患者，并可能在停药后仍反复发生低血糖，持续 1～ 2 天。 消化系统副作用有消化不良，恶心，胆汁郁积黄疸和肝功能损害。 造血系统以白细胞减少相对较多见，少数有粒细胞缺乏，再生障碍 贫血 ，血小板减少 等。 皮肤表现有搔痒和皮疹等 过敏 性反应。 以上副作用虽属少见，一旦发生应认真处理，停药或作相应治疗。 临床应用者有苯乙福明（ phenformin）和甲福明（ metaformin）二种，见表 4。 由于化学结构的特性，苯乙福明的毒副反应明显大于甲福明，有效剂量和副反应剂量甚接近，常有较明显的消化道症状，如 厌食 、恶心、呕吐、 腹泻 等，甚而可发生严重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、肾和心、肺功能减退的患者中，故而临床上现已少用，在某些欧洲国家中甚而被禁用。 甲福明的副反应明显低于苯乙福 19 明 ，只要严格掌握其适应证和禁忌证，注意剂量不要过大，发生乳酸性酸中毒的机会极少，仅有胃部不适、厌食、腹泻和皮疹，采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化道副反应，因而近年来又重被接受，广泛用于临床获得良好效果。 双胍类适应证：轻型，尤其是肥胖型 Ⅱ 型糖尿病，经饮食和运动疗效，效果不满意者；需 减肥 的患者可列为首选药物；用碘酰脲类药物，效果不理想者，可联用本类药物； Ⅰ 患者者在用胰岛素 治疗过程中，血糖波动大的患者；对 IGT 的对象可用以防止其发展成糖尿病。 禁忌证有：凡 Ⅰ 型必须用胰岛素治疗者，特别有酮症、重症感染、创伤、高热、手术、妊娠晚期及 分娩 期。 慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良等情况者不宜用双胍类；凡有肝肾功能濒于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此组药物，以免诱发乳酸性酸中毒。 双胍类的 作用机理 对正常人并无降血糖作用，故单独应用不会引起低血糖反应；双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用，故不引起高胰岛素血症；促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解；可能有促进受体后效应和葡萄糖运载体的作用；可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收；在减轻体重的作用。 主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内的 α葡糖苷酶，延迟蔗糖。 糊精，麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收， 20 因此主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症。 本类药物类被应用者为阿卡波糖（ acarbose，拜糖平）和 miglitol等，目前常用者为拜糖平（见表 1）。 本药经国内试用适用于轻、中度 Ⅱ 型糖尿病，可单独应用，在较重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用；在糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理。 临床应用时注意自小剂量开始，如50mg2～ 3 次 /d，以后渐增至 100mg 三次 /d，可以减轻副反应；服药时要和第一口食物同时摄入，才能发挥效果。 本类药物主要副反应为胀气，鼓肠和轻泻，小剂量开始用药可减轻，用药中且可适应。 原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜应用本药。 口服药中的胰岛素增敏剂，如 troglitazone(CSO 45），国外已有临床报道，对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和改善糖耐量。 剂量为 200mg 二次 /d。 胰岛素 胰岛素可防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等；如采用胰岛素强化治疗，严格控制高血糖症，对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果，如前述 DCCT 结果。 21 凡 Ⅰ 型病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生，一旦停用或中断，势必发生酮症威胁生命，故必须长期终身替补充；但 Ⅱ 型或 LADA 患者当饮食及口服降糖药不能 控制时，亦须长期补充胰岛素，以期较好控制症状及高血糖等。 Ⅱ 型患者待 β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。 采用胰岛素时必须严格控制进食量，以免发生肥胖，甚而对胰岛素产生抵抗性；与营养不良有关的糖尿病，即 Ⅲ 型；糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等；兼有外科病将行大手术前后，即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素（或暂改用），以期防止酮症等并发症；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采用适量胰岛素为妥，不宜用降 血糖药物；继发性糖尿病，特别是垂体性糖尿病、胰源性糖尿病；糖尿病病人伴严重肝病（如 肝硬化 、肝炎）、肾脏病伴肾功能衰竭，伴多数慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等）和其他内分泌病。 根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类，如表 5所示。 其中快效者包括正规胰岛素、锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液，三者可经皮下、肌肉或静脉注射；但中 效及长效者均不可静脉注射，仅可经皮下或肌肉注射。 正规胰岛素（ RI）、锌结晶胰岛素（ CZI）及珠蛋白胰岛素的 pH 为 ～ ，其余为 ，故与长效鱼精蛋白锌（ PZI）或中效 NPH 联合应用时由于 pH 不同混合后必须迅速使用，不可久留。 NPH 为 RI2 份及 PZI1 份的混合剂，为了适应病情 22 需要，可将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂，如将 RI 或 CZI 与 PZI 混合后，由于 PZI 中多余的鱼精蛋白可吸附一部分 RI 或 CZI，转化为长效或中效类，故 RI 与 PZI 之比为 1∶ 1 时则其作用近似 PZI；如 PI 与 PZI 之比 为 2∶ 1，则其作用为 NPH；如超过 2∶ 1，则其作用类似 CZI+NPH。 CZI 与 PZI 的混合剂可成任何比例，视病情需要而灵活掌握。 CZI 可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例，但混合后不可久留。 此种混合剂仅可给皮下或肌注，不可静脉注射。 为了减少过敏反应，近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分（ monoponent )制剂，胰岛素来源自牛和猪胰岛素，通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素，且已制成pH 在 左右的中性制剂。 目前临床应用的 进口 胰岛素中， actrapid HM（诺和灵 R）即系快效的人胰岛素； protaphane 和 monotard HM（诺和灵 N）系中效的人胰岛素； mixtard 30 HM（诺和灵 30R）系 30%短效和 70%中效人胰岛素的预混制剂，以免除临时配制的麻烦。 表 5 各种胰岛素作用时间 作用类别 胰岛素类型 注射途径 胰岛素注射后作用时间 (h) 注射时间 开始 最强 持续 快 (短 ) 正规胰岛 素 (Regular insulin,RI) 皮下静脉 189。 ～ 1 即刻 2～ 4 189。 6～ 8 2 餐前 1/2h， 3～ 4 次 /d酮症酸中毒 锌结晶胰岛素 (Crystalline 皮 189。 ～ 1 4～ 6 6～ 8 餐前 1/2h， 3～ 4 次 /d 23 zincinsulin,CZI) 下静脉 即刻 189。 2 酮症酸中毒 半慢胰岛素锌悬液 (Semilente insulin) 皮下静脉 即刻 2～ 6 12～16 餐前 1/2h， 3～ 4 次 /d 中效 慢胰岛素锌悬液 (Lente insulin) 皮下 2 6～ 12 18～24 早餐或加晚 餐前 1h，1～ 2 次 /d 2∶ 1 胰岛素混合剂 (正规胰岛素 2，鱼精蛋白锌胰岛素 1) 皮下 4 12～ 16 24～36 同上 中性鱼精蛋白锌胰岛素 (NPH) 皮下 3～ 4 8～ 12 18～24 同上 慢 (长 ) 特慢胰岛素锌悬液 (Ultralente insulin) 皮下 16～ 18 30～36 早餐或晚餐前 1h， 1 次/d 鱼精蛋白锌胰岛素 (Protamine Zinc insulin,PZI) 皮下 3～ 4 14～ 20 24～36 同上 注： 系 Neutral Protamine Hagedorn 之简称，每 100 单位胰岛素中有 ～ 鱼精蛋 白及 ～ 锌。 30%半慢及 70%特慢胰岛素锌悬液。 ，仅供参考，因为胰岛素吸收、降解等受许多因素影响。 必须密切结合病情考虑，使能迅速而持久 地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代谢紊乱，避免低血糖反应，促进机体利用糖类，保证营养；使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内，即除维持血糖与胰岛素于基础水平外，尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而过度刺激 β细胞而造成高胰岛素血症。 一般原则如下： ① 急需胰岛素治疗者用短 24 效类，如糖尿病中酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等。 Ⅰ 型或 Ⅱ 型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案，应采用短效类于餐前 1/2 小时注射，每日 3～ 4 次，剂量视病情轻重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐 后胰岛素释放所致的血浆峰值。 ② 可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚 10 时睡前注射（同时进宵夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制。 ③ 为了减少注射次数可改用 PZI 及 RI 或 NPH 与 CZI 混合剂，每日早晚餐前两次，此种混合剂中短效与长（中）效者的比值可灵活掌握，视血糖、尿糖控制需要而定。 在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入 RI 瓶内，应先抽取RI，然后 PZI。 ④ 如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收不良者或有抗药性需极大剂量时，常使用正规胰岛素或 CZI 静脉滴注， ⑤ 采用高纯度新制剂时剂量应稍减小 30%～ 30%左右。 ⑥Ⅰ 型中血糖波动大不易控制者或 Ⅱ 型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗。 必须个别化。 由于影响剂量的因素非常复杂，因此不能简化为公式计算。 影响因素有 ① 进食量； ② 体力活动、运动，多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量； ③ 精神情绪紧张状态使需要量增高；④ 胰岛素制剂，牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体，有抗体时剂量常须加大； ⑤ 许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量； ⑥ 胰岛素保管情况，夏季高温季节须 4～ 10℃ 冷藏； ⑦ 各种并发症、如有高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态 时受体亲和力下降，剂量须加大； ⑧ 肥胖及体重，脂肪细胞等受体数与亲和力 25 常与血浆胰岛素成反比，肥胖者较不敏感剂量往往偏大，消瘦者较敏感，剂量偏小； ⑨ 其他内分泌病和妊娠，有腺脑垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者常须增加，妊娠末三个月时也常增加； ⑩ 肝肾功能状态，胰岛素主要在肝肾中灭能降低，当肝肾功能衰竭时，灭能减弱，理论上胰岛素需要量可减少，但有时伴抵抗性而被抵消。 凡符合胰岛素应用适应证的 Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者，应在饮食治疗的基础上使用胰岛素。 对 Ⅱ 型糖尿病患者，可先选用中效胰岛素，每天早餐前皮下注射一次，初剂量 ～ ，或用速效和中效（ 1∶ 2）混合使用或 Monotard 30HM 予混制剂。 根据尿糖和血糖测定结果，每隔 5～ 6d 参考前 1～ 2d的剂量进行调节，直至取得满意控制。 如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰岛素二次，早餐前剂量占全日总量的 2/3，晚餐前剂量占 1/3。 也可采用速效和中效（ 1∶ 2）的混合剂晚期二次注射。 对 Ⅰ 型糖尿病患者，如仍未能满意控制病情时，可采用强化胰岛素治疗方案： ① 早餐前注射速效与中效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。 ② 早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。 ③ 早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素，午餐前注射速效胰岛素，如 3Am有高血糖，则可在夜宵前加一次速效胰岛素。 强化胰岛素治疗或在 Ⅱ 型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖（ Somogyi 现象）。 夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因。 采用强化治疗须 26 有自我血糖监测及密切观察，以便及时调整饮食和胰岛素剂量，严格控制高血糖，防止发生低血糖，以免因剂量过大发生肥胖。 胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注，模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放，均可 通过设置计算机程序来控制，使血糖较强化治疗更接近生理水平，对某些 Ⅰ 型患者可以使用。 由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进，在国内尚未广泛应用。 晚近，又有胰岛素注射笔进入临床应用，匹配专用的胰岛素制剂，定量正确，注射方便，对老年患者和视力差的患者尤为方便。 有全身及局部反应两类。 全身反应有： ⑪ 低血糖反应：最常见。 多见于 Ⅰ 型中脆性型或 Ⅱ 型中重型，特别是消瘦者。 一般由于体力活动运动太多，偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大。 症状有饥饿感、 头晕 、软弱、出汗、出悸，甚而出现神经症状，如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常，有时可更严重，甚而昏厥、抽搦、状似癫痫，昏迷不醒，以致死亡。 治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕，及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解，较重者应立即静脉注射 50%葡。