成都武侯新纪元医院管理制度职责汇编(编辑修改稿)

成都武侯新纪元医院管理制度职责汇编(编辑修改稿)内容摘要：

，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，做好充分准备后，按技术操作常规进行。 (四 )男医师检查女性病人时，应有第三者在场。 二、病历书写制度 （一）病历书写基本要求 病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。 病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分 类名称》填写。 （二）门诊病历书写要求 简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。 主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师 (士 )写并签全名。 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所《 医院管理制度职责汇编 》 周魁华 第 10 页 2020106 见和诊断。 每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断 和处理意见并签字。 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 (四 )住院病历书写要求 新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史 (女病人月经史、婚姻史、生育史 )、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。 入院记录应在 24 小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。 入院记录要求书写 详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。 再次入院者 (同病或原病密切相关的疾病 )应写再次入院病历。 病程记录 (病程日志 )包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。 凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。 病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详 细记入病程记录内或另附手术记录单。 更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。 阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。 凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。 转院记录最后由科主任审查签字。 各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 出院总结和死亡记录应在当日完成。 出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。 由 经治医师书写、主治医师审查签全名。 死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。 凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。 三、医嘱制度 （一）医嘱一般在上午 10 点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。 转抄和整理必须准确，不得涂改。 每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“ 取消 ” 字样并签名。 临时医嘱应向护士交待清楚。 医嘱要按时执行。 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 （二）医师 (士 )开出 医嘱后，应当复查一遍。 特殊医嘱应向护士交待清楚。 护士不能确认的医嘱必须查清后执行。 除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。 严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。 （三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。 转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。 每班、每次查对后应签名。 （四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 （五）凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注 明。 （六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好《 医院管理制度职责汇编 》 周魁华 第 11 页 2020106 记录并及时向经治医师报告补记医嘱。 （七）对长期住院的病员，每月应对医嘱整理 1 次。 四、查房制度 （一）院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门根据情况要求参加。 （二）科主任查房：一般每周保证 3 次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。 解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。 （三）主治医师查房： 一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。 尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。 （四）住院医师查房：一般每日至少二次查房。 对所管辖病人要逐个检查。 重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、 X 线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。 （五）值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人 (危重、新入院病人等 )及时巡查 (夜间巡查须有护士随同 )，发现问题及时处理，必要时请会诊。 下班前做好交班记录。 （六）护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。 五、会诊制度 （一）医务人员 要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。 (二 )会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。 (二 )科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 (四 )科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。 应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。 (五 )院内会诊，疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，由业务院长主持进行。 (六 )院外会诊，由科主任提出，经医务科同意；进行会诊。 (七 )急诊会诊，被 邀请的医师，必须随请随到。 (八 )会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。 六、病例讨论制度 (一 )疑难病例讨论 凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请分管院长，组织他科人员参加。 讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。 参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。 《 医院管理制度职责汇编 》 周魁华 第 12 页 2020106 (二 )术前病例讨论会 对重大 、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。 讨论情况必须记录。 一般手术也应进行相应讨论。 (三 )死亡病例讨论会 凡死亡病例，一般应在死亡后 3 日内进行讨论，特殊情况应及时讨论。 认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。 七、中医工作制度 (一 )医院设中医门诊。 (二 )中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证 论治，应用传统方药。 (三 )中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断提高治疗效果。 (四 )重视中医理论的研究，继承、整理其学术经验。 八、麻醉工作制度 (一 )麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。 (二 )麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 (三 )麻醉医 师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。 如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。 (四 )手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。 危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 (五 )麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应于 24 小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。 遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。 (六 )术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 (七 )麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳 突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。 九、手术室工作制度 (一 )科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。 (二 )各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。 (三 )进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。 (四 )手术人员 在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。 (五 )手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。 (六 )污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。 有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，《 医院管理制度职责汇编 》 周魁华 第 13 页 2020106 彻底消毒。 (七 )做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度，数量和质量，及时补充、更换。 定期做空气消毒，空气指皿培养， 检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。 (八 )手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。 （九） 建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。 手术室物品一般不允许外借。 (十 )各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志， 不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。 第七节 护理工作制度 一、护理部工作制度 (一 )在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。 (二 )负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。 (三 )做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见。 (四 )负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理 技术水平。 (五 )督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。 (六 )定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。 二、护理值班制度 (一 )值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。 (二 )值。