家有购物服务手册-20xx年度(编辑修改稿)

家有购物服务手册-20xx年度(编辑修改稿)内容摘要：

好的处方、 病历 、索赔申请单及粘贴在 A4 纸上的收据清点、准备好后交 递给人保寿险接受人员。 理赔期限  门诊及住院项目若递交的 资料 齐全无需进一步调查的情况下，人保寿险将于 20 个工作日完成理赔审核：在核定完成后，对于属于保险责任的，人保寿险将在审核完成后 3个工作日内将理赔款转至员工工资账户：对于不属于保险责任的，人保寿险将在审核 5个工作日内以邮件形式向 员工说明原因。  重大理赔项目 （身故理赔、残疾理赔及烧伤理赔）若递交的索赔资料齐全无需进一步调查的情况下，人保寿险将于 15 个工作日完成理赔审核：在核定完成后，对于属于保险责任的，人保寿险将在审核完成后 10 个工作日内发信通知领取理赔款。 重大的理赔需由本人／受益人亲自来公司领取，并于现场签署重大理赔切结书：对于不属于保险责任的，人保 寿险将在 10 个工作日内向员工出具拒赔通知书，并说明原因。 10 常见问题 什么时候能将我的理赔费用赔出。  住院及门诊医疗理赔：若递交的索赔资料齐全，人保寿险收到资料后，将于 20 个工作日完成理赔审核，并 在 3个工作日内 将理赔款划出。  重大理赔：若递交的索赔资料齐全，人保寿险收到资料后，将于 15 个工作日内完成理赔审核。 重大理赔的理赔款需由本人／受益人亲自来公司领取，并现场签署重大理赔切结书。 什么时候必须先在社保索赔。  发生 门诊、 住院、妊娠 及生育理赔时（包括异地就医情况），必须先到社保索赔后，在凭社保结算 清单连同其他索赔资料交至商业保险公司理赔。 我生病后可以到哪些医院看病。  非急诊状态下应到个人医疗蓝本四家指定医院或国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院就诊。  诊疗项目：按照《北京基本医疗保险诊疗项目范围诊疗项目范围》  药品目录：按照《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》 我如果入院治疗，应该注意什么。 （ 1）对所有的门急诊及住院，请注意  请根据保险合同中对医院的规定，并选择符合条款 约定的医院就医：  如因意外事故导致的住院治疗，经相关部门处理后，请保存好相关部门的处理意见、报告原件： （ 2）接受门急诊治疗者  就医时请要求书写门、急诊病历。 为减少个人负担，建议提醒医生尽量使用医保内的药品和诊疗项目：  请务必保存好门急诊病历、处方、各类检查和检查报告、收据原件，若接受门诊手术，务必要求医生写手术记录： 我看病开药 有哪些限制。  本附加合同所指的医药费仅包括根据医生处方在本附加合同约定的医院内发生的符合当地社会医疗保险部门规定的社会基本医疗保险药品目录的必须且合理的药品费用。  被保险人在指定医院就医时，参加基本医疗保险，门，急诊药量严格按当地基本医疗保险规定执行：原则上一次门诊药量不超过 7 天， 一次急诊药量不超过三天，慢性病（如高血压、糖尿病）药量不超过 30 天。 如特殊原因 需超过药量者，需提前征得人保寿险认可，否则，超出部分不予赔偿。 11 我的门急诊及住院保险中有哪些情况人保寿险是不赔的。  因下列情形之一导致被保险人发生门诊急诊费用的，人保寿险不承担给付医疗保险金责任： 1） 主合同中列明的 “责任免除 ”事项； 2） 投保人首次投保本保险或非连续投保本保险，自本附加合同生效日起 15 日内被保险人非因遭受意外伤害出现的疾病、症状或其复发； 3） 先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括精神病和精神分裂），或在本附加合同的 生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发； 4） 妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含剖腹产）、不孕不育治疗、人工授精、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； 5） 感染艾滋病病毒或患艾滋病、性病、特定传染病； 6） 一般健康检查，疗养，视力矫正手术，包皮环切手术，美容，牙齿护理或治疗，康复治疗，安装义眼、义肢、假牙、助听器； 7） 整容整形手术、矫形，但因遭受意外伤害所致者不在此限； 8） 被保险人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动 或高危险运动； 9） 被 险人斗殴，酗酒，未遵医嘱使用国家管制药物； 10) 被保险人作为人体器官捐赠者的任何费用； 11) 非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗。  因下列情形之一导致被保险人发生住院费用的，人保寿险不承担给付医疗保险金责任： 1） 主合同中列明的 “责任免除 ”事项； 2） 投保人首次投保本保险或非连续投保本保险，自本附加合同生效之日起 15 日内被保险人 非因遭受意外伤害出现的疾病、症状或其复发； 3） 先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括精神病和精神分裂），或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发； 4） 妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含剖腹产）、不孕不育治疗、人工授精、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； 5） 感染艾滋病病毒或患艾滋病见、性病、特定传染病； 6） 一般健康检查，疗养，视力矫正手术，包皮环切手术，美容，牙齿护理或治疗，康复治疗，安装义眼、义肢、假牙、助听器； 7） 整容整形手术、矫形，但因遭受意外伤害所致者不在此限； 8） 被保险 人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动或高危险运动； 9） 被险人斗殴，酗酒，未遵医嘱使用国家管制药物； ； 10） 非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗。 我出差，休假期间在外地发生的医疗费用如何赔付。 12  员工出差、休假期间在外地发生的急诊可以赔付，住院需回到当地医保结算后向人保寿险提出索赔，但请在申请理赔时提供单位开具的相关证明。 如果我就诊的医院没有我需要的药品怎么办。  您说的情况属于外购药，关于外购药是这样规定的：一般来说药品是不能外购的，应该根据医生的处方在医院的药 房配购。 西药在紧急且必须的情况下（没有其他药品可以代替时），需要医院提供相关的证明方可外购。 对索赔单据有些什么具体规定呢。 1) 病历复印件必须符合以下标准：  病历上清晰注明病因、病情、检查、治疗、用药及剂量。  病历上记录与收据上的收费的项目相符。  病历的诊病日期须与收据的日期一致（特殊原因请用文字说明）。 2) 收据上须有医院收费章。 3) 收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。 怎样可以拿回索赔递交的病历等资料呢。  您可以在递交理赔时，在理赔申请表填写注明需要退回资料，人保寿险将在完成理赔审核后五 天内， 将 资料复印件盖章后 返回至公司人力资源部转交给员工。 1 保险受益人是谁。  非身故理赔：保险受益人即为被保险人本人：  身故理赔：您本次保险合同中的身故受益人默认法定继承人。 1 如果在日常操作中有疑问，我该与谁联系呢。  如您希望了解理赔申请等相关内容可以 直接联络人保寿险，具体联络方式请参与本手册客户服务部分，我们欢迎您来电、来信查询。 1 我和家属的医疗费用在其他商业保险 /社保获得部分赔付，人保寿险是否会扣除这些以赔付金额，剩下部分在按给付比例计算可赔付的金额。  是的，人保寿险会按净医疗费用计算赔付金额，即扣 除被保险人从其他途径（包括但不限于社会医疗保险机构、人保寿险在内的任何商业保险机构）获得的 补偿 后剩余的医疗费用。 13 附件一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表 等级 项目 残 疾 程 度 最高给付比例 第一级 一 双目永久完全失明的（注 1） 100% 二 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 三 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 四 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的。