规范是质量的保证(编辑修改稿)

规范是质量的保证(编辑修改稿)内容摘要：

高度概括病情特点，重点突出 对上述资料作初步分析 提出最可能的诊断、鉴别诊断及其依据 为证实诊断及鉴别诊断，根据入院时患者病情实际需要作出诊疗计划 诊疗计划是首次录中的 一个重要内容 由经管医师完成 并由主治医师修改、签名 在诊断方面 列出需要进行的检查项目 名称和大约实施日期 （一般按从常规到特殊 从易到难的次序列出） 在治疗方面 制定出治疗（手术）方案 写出重要药名、剂量、用法 病程记录 （ 12分 ） （ 1） 、 病情记录及病情变化动态记录 扣 如：血压 、 血糖 发热 、 皮疹 腹水 、 浮肿 肺部罗音等 （ 2） 、 缺重要辅助检查内容记录分析 （ 包括阳性 、 阴性结果 ） 扣 缺重要治疗内容记录扣 1分 缺病理报告记录扣 1分 （ 无报告 应说明原因 ） 有记录无分析扣 缺会诊结果记录扣 内容不规范扣 1分 （ 3） 、 病程录中缺病情记录及诊断依据分析 扣 12分 ① 、 内科对慢性肠炎 、 尿路感染疾病 缺症状 、 体征记录 诊断依据缺分析 ② 、 内科主任多次查房分析为胰腺癌 出院诊断却为慢性胰腺炎 病程中缺记录分析 ③ 、 心内科胸闷原因缺分析 是否排除心源性胸闷 到出院胸闷原因仍不明确 缺科室讨论 ④ 、 骨科病程记录全部记录 “ 化脓性 关节炎 ” 但手术中未发现化脓性病灶 各种检查也无感染征象 缺 “ 化脓性关节炎 ” 的诊断依据 属诊断错误 ⑤ 、 心内科仅凭心电图诊断 为 “ 肥厚性心肌病 ” 缺临床症状 、 体征 缺诊断依据 ⑥ 、 神经内科对头晕原因 是椎基底动脉供血不足 还是脑梗塞引起 缺分析 ⑦ 、 小儿科患儿黄疸入院一周 病因不明确缺分析讨论 ⑧ 、 小儿科患儿血小板减少 （ 考虑病毒感染 ） 与同时存在的手足口病 （ 病毒感染 ） 的关系缺分析 ⑨ 、 妇产科对双侧输卵管严重感染 病程中缺病因分析 缺严重感染 程度的记录 ⑩ 、 小儿科患儿进行蓝光照射 病程中缺照射治疗的适应症 — 黄疸程度 、 胆红素浓度的记录 点评 病情及诊断依据分析 是病程记录中的精华 体现一个医师的医疗水平 和对患者极端负责的态度 （ 4） 、 上级医师查房记录 （ 7分 ） 缺陷 ① 、 查房内容记录不规范 — 缺诊断 、 鉴别诊断内容 或内容不完整扣 缺陷 ② 、 缺针对患者情况 的治疗指导扣 如 — 药物的选择。