脓毒症的新进展(编辑修改稿)

脓毒症的新进展(编辑修改稿)内容摘要：

将胃肠道包含在内，  反映心血管系统的指标 —— 压力调整的心率（ PAHR）需要监测中心静脉压，且要经过复杂的计算，在实际应用中有所不便，不利于在急诊开展。  MODS 评分对 MODS患者的预后预测相对于 APACHEⅡ 、 SAPSⅡ 等更准确，但是在重症脓毒症病人动态评分来评估病情中还不如 APACHE Ⅱ, 说明评分系统存在适用范围。  有建议将 MODS评分和 APACHEⅡ 评分联合应用，较两种评分系统单独应用更能提高对急诊内科并发 MODS的危重患者预后的预测价值 感染相关的器官衰竭评分系统 ( sepsisrelated an failure assessment , SOFA)  SOFA评分最初用于描述感染导致的 MODS患者（成人）的发生、发展过程，评价病情和预测死亡率。 后通过对 ICU 混合患者的前瞻性研究表明 , SOFA 评分还可用于全身性感染患者以外的其他患者 , 故 SOFA也可称为序贯器官衰竭估计。  评分包括呼吸、血液、肝脏、心血管、神经和肾脏 6个器官系统，每个器官系统含 1～ 2个变量，按功能损害程度分别计 0～ 4分，总分为 0～ 24分。  患者的病死率随着每一脏器的 SOFA评分的升高而上升。 感染相关的器官衰竭评分系统 ( SOFA)  SOFA 评分与 Marshall的 MODS 评分相比更侧重于早期、动态监测MODS病程的变化和演变过程。  在心血管系统变量的选择上， SOFA 评分为低血压 ,较 MODS 评分的 PAHR更简单、易行，适用于临床和急诊。  SOFA 评分不足之处是 ①缺乏对胃肠道功能的判断； ②评分最初为 ICU患者设计，是否适用于急诊 内科病人 ,有待进一步验证； ③对预后的预测不够准确。 急诊脓毒症死亡率评分 （ mortality in emergency department sepsis, MEDS）  随着拯救脓毒症运动（ SSC）的开展，进一步要求急诊科医生能够快速准确的诊断脓毒症患者的病因、评估病情严重程度（包括死亡风险）、并给予及时合理的治疗。  前面提到的评分系统可用于各种危重症病人，但并没有考虑到急诊科脓毒症患者的特点。  2020年 Shapiro等人针对急诊感染患者提出了急诊脓毒症死亡率（ MEDS）评分，通过对 3179名 18岁以上存在可疑感染的急诊患者 28天入院死亡率的研究，在 24项可能与死亡率有关的变量中挑选出九项组成 MEDS评分。 急诊脓毒症死亡率评分 （ mortality in emergency department sepsis, MEDS） 变量 分值  合并快速进展的晚期疾病 6  （转移癌，或预计在 30天内有 50％可能死亡的疾病）  年龄 65岁 3  中性杆状核 5% 3  呼吸急促或缺氧（呼吸频率 20，氧饱和度 90%，  或须吸氧 FiO2≥40% 以维持氧饱和度） 3  脓毒症休克（液体复苏后收缩压仍小于 90） 3  血小板计数 150,000/mm 3  住在养老院 2  下呼吸道感染 2  意识状态有改变 急诊脓毒症死亡率评分 （ mortality in emergency department sepsis, MEDS）  根据患者死亡风险分级，将评分分为五级：极低危险组（ 0～ 4分）、低度危险组（ 5～ 7分）、中度危险组（ 8～ 12分）、高度危险组（ 13～ 15分）、极高危险组（大于 15分）。  在此项研究从极低危险组到极高危险组的死亡率为 %～ 39%，说明 MEDS评分的分值越高，患者的死亡率越高，  此评分系统可以评价病情程度和预测死亡率，有助于临床的治疗。 急诊脓毒症死亡率评分 （ mortality in emergency department sepsis, MEDS）  在对感染患者的评估上 MEDS评分比 REMS评分和 MEWS评分表现更佳。  与原降钙素（ PCT）联合应用，可增加对急诊脓毒症患者死亡率预测的准确性。  MEDS评分是第一个被用来对脓毒症自然病程全程进行检验的急诊评分系统，对于符合炎症反应综合症（ SIRS）的急诊患者同样可以准确预测 28天死亡率 急诊脓毒症死亡率评分 （ mortality in emergency department sepsis, MEDS）  但有研究表明，在对 143名重度脓毒症和脓毒症休克的急诊患者应用 MEDS评分并不能准确预测死亡率。  近期一项回顾性研究应用 APACHEⅡ 、 SAPSⅡ 、 MEDS和 MPMⅡ 四种评分方法对 246名重度脓毒症患者入院死亡率进行预测比较后发现， MEDS评分表现最差。  有学者认为， MEDS评分适用于那些怀疑有脓毒症的早期患者，而不适用于重度脓毒症或脓毒症休克的患者。  因为最初用于 MEDS评分研究的人群是那些怀疑有感染的患者，这类患者的死亡率小于 10%，而重度脓毒症和脓毒症休克的患者死亡率在 35%。 急诊脓毒症死亡率评分 （ mortality in emergency department sepsis, MEDS）  有报道称 MEDS评分可以有效的用于重度脓毒症的患者，并较APACHEⅡ 评分表现更佳。  可见，对于 MEDS评分的使用需要更广泛的、多中心的前瞻性研究，增加样本的数量，并避免回顾性研究对结果的影响。 PIRO  PIRO系统 由 John Marshall参照肿瘤 TNM分级系统设计的。 根据 易感因素 (Predisposition)、 打击 (Insult)、机体反应 (Response)及伴发的 器官功能不全 (Organ dysfunction)，对脓毒症患者进行危险分级诊断  PIRO系统 首先 在 2020年 10月第五次多伦多脓毒症会议上提出的 ； 2020年脓毒症及相关术语的国际定义大会上被采纳  PIRO系统 虽然很有意义 ， 但是 至今为止仍 然仅 是概念上的。 2020年，第一次 报道 了一个关于 PIRO系统的 小样本临床实验 PIRO 2020年， Moreno 等报道了一个由多个国家。