特发性室速的诊断和治疗(编辑修改稿)

特发性室速的诊断和治疗(编辑修改稿)内容摘要：

近的心外膜起源 Company Logo 移行中断意味着心外膜 PVC起源 上述 12导联 ECG显示“移行中断”，即 V1有单相 R波， V2单相 RS波， V3单相 R波。 该模式合并 I导联 QS波提示心外膜起源。 右侧是 X线透视图像，显示消融导管尖端 非常靠近左前降支动脉的第一对角支。 Company Logo 流出道室早的预后 OTVT患者 预后良好 大部分 少数预后差 合并短耦合 PVC 诱发的多型性 VT 继发于心动过速介导的 心肌病后的 LV功能障碍 无症状则密切随访， 尽早发现 LV扩张或 LV功能下降 PVC负担小于 10%或 PVCs≤10000个 /holter。 未发现 PVC介导的心肌病； 若无症状暂不治疗 PVC负担＞ 10%； 无症状； 电生理评估 PVC负担＞ 24%； 预测 PVC介导的心 肌病的最佳因子 Company Logo 特发性 VT合并短偶联特发多形性 VT II、 III导联潜在节律似乎是房颤。 短偶联 PVC启动多形性 VT，正常 QT间期。 该病人超声心动图、 ECG、冠脉造影正常。 Company Logo 频发室早，尤其是起源于右室流出道者还可诱发恶 性室性心律失常，如室颤及多形性室速。 Noda T et al J Am Coll Cardiol. 2020。 46(7):128894 Company Logo 流出道室速的评估 PVC 典型的单形性 排除结构性心脏病如致心律失常 性右室发育不良或心肌病 (ARVD/C) 预后良好 ARVD/C 也可表现为 LBBB/电轴下偏 可做 MRI排除，确诊后需对心源性猝死风险进行危险分层及调查家族史 心电图 窦性心律下的 ECG，胸前导联 T波 倒置和 /或合并 LBBB的 PVC患者 出现 epsilon波， 若 PVC合并 QRS波增宽 (I导联 QRS波 ＞ 120ms)，多导联出现 QRS切 迹 ， 或胸前移行出现较晚 (＞ V5) 预后差 PVC多形性； 起源部位不常 见（如游离壁） MRI 动态心电图 心电图 应怀疑 ARVD/C Company Logo ARVD/C—— epsilon波 epsilon波 Company Logo Epsilon波 ARVD患者的 epsilon波 Company Logo Epsilon波  1977年 Fontaine在 ARVD患者心电图上发现 QRS波后有一个小波并命名为Epsilon波。  出现于 QRS波末尾或 ST段起始处，呈低振幅、持续几十毫秒的不规则小波，多表现为向上小棘样，被称为小棘波。  在 V V2导联最清楚，但有时 V1~V4导联均可记录到，但以 V V2导联最清楚且持续时间最长。  是 ARVD患者特异性较强的指标。 Company Logo Brugada综合征 Company Logo 流出道室速的治疗 症状、发作次数、并发症 无特殊处理 药物治疗 射频导管消融 对于有症状的流出 道 VT， β受体阻滞 剂通常是一线治疗 不能服用或耐受 β受 体阻滞剂的患者，可 尝试非二氢吡啶类钙 离子拮抗剂 经验提示，低剂量的 Ic 类药物，如氟卡尼， 50mg/bid， 75mg/tid， 有一定的疗效。 Company Logo 流出道室速的治疗 —— 射频消融  治疗 OTVT安全可靠的技术，是对有症状患者除外药物治疗的另一种一线治疗手段。  ECG对 PVC起源进行定位有助于制定消融程序及告知患者消融治疗潜在的风险和收益。  麻醉方案应根据个体差异制定，因为镇静可能限制 PVCs或 VT的频率。  异丙肾上腺素和短阵超速起搏有助于激发 VT。  标测阶段：激动标测（单极或双极）、起搏标测。  三维电解剖标测系统有助于确定激动起源和最佳起搏标测部位 Company Logo 消融失败  对 RVOTVT消融的 成功率估计至少有 90~95%；少数报道 LVOTVT 的成功率与 RVOTVT类似  不成功的原因 1）无法诱导出心律失常 2）对重要结构附近（如冠状动脉）过于关注 3）心外膜起源，不易接近的消融部位  消融失败的预测因子 1） VT形态＞ 1 2） QRS波起始部有 δ波（心外膜潜在起源点） 3）图形符合＜ 11/12导联 Company Logo 消融并发症 心包填塞 中风 心脏穿孔 血管通路并发症 冠状动脉损失导致的 心肌梗死 栓子导致的心肌梗死 并发症 Company Logo 心外膜 VT消融注意事项 对心外膜 VT消融的路径：①通过剑突下路径；②通过冠状静脉系统 因剑突下路径可受限于心外膜脂肪，且更接近冠状动脉，因 此我们更倾向于选择冠状静脉系统路径 消融前应行冠状动脉造影以确保导管尖离心外膜冠状动脉＞ 5mm 心外膜冷冻消融在靠近冠状动脉时则更安全 Company Logo 冠状静脉系统消融 安全有效 冠状窦静脉造影在明确前室间静脉的路径和管径等方面具有一定帮助。 通过小口径多极导管进行标测可能有所帮助 消融前需行冠状动脉造影，因为冠状动脉左前支通常靠近此静脉。 这是通过前室间静脉路径进行导管消融的主要限制。 当 PVC激动时间与从左冠状窦。