急性胸痛的诊疗思路与流程(编辑修改稿)

急性胸痛的诊疗思路与流程(编辑修改稿)内容摘要：

层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。 严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心肌梗死所致； 胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等呼吸系统疾病。 胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。 当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。 伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。 急性胸痛 — 检查 体格检查 对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。 因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。 首先要注意 生命体征 ，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压。 颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动； 颈静脉充盈或怒张 可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰； 气管有无偏移 是项简单有用的体征，但常易被忽视。 胸部检查 自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。 心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是 心脏检查 的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。 腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。 对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查 下肢有无肿胀 ，是否有下肢深静脉血栓形成的依据 急性胸痛 — 检查 辅助检查 为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。 血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查； 心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段； D二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值； 动脉血气分析、胸部 X线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭； 大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡； 腹部 B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在； 心脏超声、主动脉螺旋 CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是项有价值的检查手段。 急性胸痛 — 诊断思路 判断致命性胸痛与非致命性胸痛 首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如 急性冠脉综合征 的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。 除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的 主动脉夹层、 肺栓塞 、张力性气胸等。 对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及时处理。 急诊症状鉴别诊断 威胁生命疾病： AMI 夹层 气胸 肺动脉栓塞 食道破裂 胸痛： 重症：心包炎 肺炎 一般：肋间神经痛 肌肉痛 急性胸痛 — 诊断思路 2 、注意概率规律 在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病。 其中心脏原因的胸痛发生发生的机率最高，约占全部胸痛患者的 1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。 急性胸痛 — 诊断思路 胸痛的程度与疾病严重性的关系 —— 不成正比 不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不。