各种脑血管疾病的诊断和治疗第一节短暂性脑缺血发作tia(编辑修改稿)

各种脑血管疾病的诊断和治疗第一节短暂性脑缺血发作tia(编辑修改稿)内容摘要：

⑦ 要是舒张压在 180230mmHg， 12分钟内静脉推注 10mg labetalol， 必要时 ， 每 1020分钟可以重复使用一次 ，最大总剂量为 300mg。 另一种方法为开始剂量推注 ， 此后连续点滴或泵入 ，剂量为 2～ 8mg／ min。 如果血压仍然不能控制 ， 可以选择硝 来自 普钠点滴。 ⑧ 舒 张压 大于 140mmHg开始使用硝普 钠。 ⑨ 不要太早放置鼻胃管十 导 尿管或者动 脉插管。 溶栓治疗最容易出现的并发症出血。 导致出血危险性增高的因素 主要有： ①第一次头颅 C T已经显示有水肿或 来自 占位效应： ② 就诊时卒中症状严重 ， NIHSS22分； ③ 年龄大于 75岁； ④ 治疗时血压大于 185／ 110mmHg； ⑤ 早期合并使用抗凝药。 (2)链激酶 有 3个研究因为治疗期间患者的结果不好或者死亡率增加而终止。 但是 来自 这些研究使用的剂量为 150万单位 ， 入组的标准为 6小时以内 ， 治疗观察的患者病情也太重。 因此不能肯定 ， 也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病的效果。 只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。 (3)尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病 6小时以内的急性脑梗 来自 死有旨定的效果。 使用方法为：发病 6小时内； 150万单位 ， 30分钟内静脉点滴完。 适应证：年龄小于 75岁；发病 6小时内； CT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶：神志清楚或轻度嗜睡 ， 无昏睡 、 昏迷等严重 意 识 障 碍 ； 血 压 控 制 在 180 ／100mmHg以下；排除 TIA。 禁忌证：颅内出血 、 蛛网膜下腔出 来自 血 、 出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温 39℃ 以上 ， 有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。 但尚需行更大样本的临床试验 ， 以进一步提高疗效和安全性。 （ 4） 其他溶栓治疗药物 有报道使用 reteplase， anistreplase，葡激酶等治疗急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大样本的研究，所以 来自 至今尚无定论。  3)动脉溶栓  动脉溶樘是治疗急性脑梗死的另一条途径 ， 已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率 、 安全性 、 使用药物类型等方面：但是至今尚无肯走的结论。 有一个前瞻性、随机、安慰剂对照的 期临床研究观察了动脉内给重组 来自 尿激酶原 (rproUK)加肝素治疗的效果。 血管再通率明显提高，但是颅内出血增加。 另一个随机对照多中心研究观察了大脑中动脉堵塞患者动脉内溶栓治疗的效果；使用的也是 rproUK，同时加用肝素。 90天时Rahkin评分 02的患者在 rproUK治疗组为 40％，对照组 25％， 统计 学有 显著意 义 (p=)(Ⅰ 级 )。 rproUK治 来自 疗血管再通达 66％ ， 对照组 l8％(p)。 2 4小时颅内出血伴有临床症状加重的患者 ， 在 rproUK治疗组中为 l0％ ， 对照组为 2％ (p=)。 两组的死亡率没有显著差别。 有研究显示先给予小剂量静脉溶栓 ，再给动脉溶栓 ， 可以加快给药的时间窗 ， 增加血管再通率 ， 也比较安 来自 全。 动脉内溶栓使用的药物有 rtPA、 尿激酶 、 链激酶和 rproUK。 但是 ， 使用较多的是 rtPA,在我国使用最多的是尿激酶。 总之 ， 动脉溶栓效果尚未得到公认。 但是 ， 确实是溶栓的另一条途径。 目前主要应用于缺血性卒中发作 6小时内 、有大血管闭塞 ， 尤其是基底 来自 动脉闭塞。 建议： a)在急性脑梗死发病 3小时内 ， 可以静脉使用 rtPA进行溶栓治疗。 但是应该注意脑出血的并发症。 b） 6小时内静脉使用尿激酶溶栓 ， 应在有经验的中心进行 ， 选择病人应该更严格。 c)发病 6小时以内可以考虑进行动脉 来自 内溶栓治疗 ， 局部接触性溶栓血管再通率高。 对于基底动脉血栓形成 ， 溶栓的时间床可以适当放宽。 d)经颈动脉注射给药没有证据显示其治疗效果和安全性 ， 建议不要使用。 e)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果 ，反而增加出血并发症 ， 建议不要使用。 来自 2． 降纤治疗 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。 蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平。 1)AnCrOd 有 一个研究观察了 ancrod治疗 3小时内缺血性卒中，实验结果显示患者 来自 的纤维蛋白原控制在 100mg／ d1， 结果预后好。 另外还有一个实验得到同样的结果。 但是 ， 需要更多的大样本资料验证疗效和副作用。 2)降纤酶 我国有 2个较大样本的研究显示降纤酶也可以有效降低血浆纤维蛋白原水平 ，对近期神经功能有改善。 但 来自 是 ， 还需进行严格的高水平多中心研究加以证实。  抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发和防止血栓的延长 ， 防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 ，保证侧枝循环。 但是紧急使用抗凝的疗效和安全性仍然是一个有争议的问题。 对使用什么类型的抗 来自 凝剂 、 抗凝到什么水平 、 给药途径 、治疗持续时间 、 开始是否给负荷剂量等问题均未达成共识。 1)低分子肝素 已经有几个高质量的研究检验低分子肝素治疗急性缺血性卒中的效果。 香港的研究显示皮下注射低分子肝素治疗缺血性卒中 l0天。 与安慰剂组比较 ，在 3个月时没有看到差别 ， 来自 但是 ， 6个月时看到死亡率在大剂量组的死亡率降低。 但是 ， 另一个相似研究没有阳性结果。 在挪威和德国也分别进行了相似的研究 ， 没有看到阳性结果 ， 反而出血并发症在治疗组明显增高。  2)类 肝素 研究显示类肝素没有减少卒中复发率 ，也没有缓解病情的发展。 但是 ， 来自 在卒中亚型分析时发现对大动脉硬化型卒中有效。 3)抗凝作为辅助治疗 静脉使用 rtPA后的 2 4小时内使用抗凝和抗血小板聚集药物仍有争议。 溶栓后使用肝素 ， 可以增加血管再通率 ，但是出血并发症也增加。 对防止血管再闭塞 的作用尚无定论。 所以，目前不推荐使用抗凝治疗来 来自 改善神经功能和预后 ， 对防止早期复发也无肯定作用。 抗凝对大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒申可能有效 ， 但是还需要更多的研究验证。 对于中度到重度的卒中 ， 如完全前循环卒中的患者不推荐使用抗凝 ， 因为继发出血增多。 溶栓后 2 4小时内不主张使用抗凝治 来自 疗。 使用抗凝治疗时 ， 应该密切监测 ， 使用抗凝剂量要因人而异。 建议：  心源性梗死患者容易出现卒中的复发 ， 建议使用抗凝治疗 ， 但是开始使用时间不宜太早 ， 发病 2周后开始使用比较安全。  夹层动脉瘤 、 蛋白 C缺乏 、 蛋白 S 来自 缺乏 、 活性蛋白 C抵抗等易栓症患者建议使用抗凝。  已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果 ，还有一些研究正在进行。 1)阿司匹林 有两个大的研究结果显示缺血性脑卒中早期使用阿司匹林可以减少 l428天 来自 卒中的复发 ， 但是死亡率没有降低。 症状性脑出血轻度增加。 6个月后患者的残疾和死亡也轻度降低。 但是 ， 也有研究显示 ， 长期预后没有改善。 2)其他抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白肋 Ⅱb／ Ⅲa 受体抑制剂治疗脑梗死的研究。 小样本的研究显示这类制剂还是安全的。 来自 建议：  (1)大多数患者可以在卒中后 24至 48小时使用阿司匹林。 (2)阿司匹林不能取代其他卒中急性期用药 ， 尤其是溶栓治疗。  (3)尚无证据推荐使用其他抗血小板制剂作为紧急治疗用药。 扩容升压 经使用这些方法治疗急性缺血性脑 来自 卒中还没有得到结论 ， 但是多数研究结果是阴性的。 目前没有研究证实通过改变脑血液粘滞度或者增加脑灌注压得研究都没有成功。 使用这一类治疗要密切监测 ，避免研究的神经系统并发症或者心血管的并发症 ， 如加重脑水肿 ， 引起心功能衰竭等。 多个研究显示使用钙通道阻断剂作 来自 为 扩张血管和神经保护治疗，均没有取得疗效，反而死亡率增加。  中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参 、 川芎 、 三七 、葛根素 、 银杏叶制剂等可以降低血小板聚集 、 抗凝 、 改善脑血流 、 降低血粘滞度 ，以及具有神经保护作用。 临床经验也显示对缺血 来自 性脑卒中的预后有帮助。 但是 ， 目前没有大样本 ， 随机对照研究显示临床效果和安全性。 (三 )脑保护治疗 已经进行了许多临床研究 ， 探讨了各种神经保护剂的效果。 有一些研究样本量足够大 ， 设计也很好。 但是 ， 研究的结果不是阴性就是有害 ， 没有成功的报道。 来自 这些研究包括观察了钙通道阻断剂 、NMDA受体拮抗剂 、 谷氨酸盐拮抗剂 、GABA激动剂 、 氨基乙酸位拮抗剂 ， 以及胞二磷胆碱等均没有成功的报道。 神经营养因子在动物实验中可以减小脑梗死的容积。 但是临床研究结果阴性 ， 这些药物包括 FGF,节苷脂 ， 低温可能是有前途的治疗 ， 有关研 来自 究正在进行。 临床上已经试验使用过氧化酶抑制剂 、ICAM1单克隆抗体 ， 抑制自由基和白细胞活化 ， 减少缺血组织炎症反应 ，从而减轻神经元继发损伤 ， 但是没有获得阳性结果。 总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是尚没有成功的临床研究。 来自 (四 )外科治疗 1． 颈动脉内膜切除术 脑缺血急性期进行颈动脉内膜切除术的研究不多。 但是 ， 急性期手术使血管突然开放 ， 加重脑水肿 ， 容易引起继发性脑出血 ， 在大面积梗死的患者更容易出现。 但是 ， 也有报道血管狭窄或者闭塞患者 ， 在卒中发生 24小时手术可能取得良好效 来自 果。 受益者多是轻度至中度卒中的患者。  颈内动脉搭桥 卒中后紧急进行颈外 颈内动脉搭桥术无助于改善预后 ， 反而会增加颅内出血。 也有一些好的的报道。 椎基底动脉紧急手术的成功进经验很少。  总之 ， 从目前的资料看急性缺血性 来自 脑卒中进行紧急的血管内膜切除术或者其他手术治疗风险很大 ， 对预后帮助也不大 ， 弊大于利。 (五 )血管内治疗 有一些小样本的报道 ， 使用血管内介入治疗可以加快和提高血管再通比例。 这些技术包括：直接血栓内球囊机械扩张 、 大脑中动脉内机械清除血栓 、堵塞的 血管血栓内放置 来自 支架 、 血栓切除 、 激光辅助溶栓 、 多普勒超声辅助溶栓等等。 静脉或者动脉内使用糖蛋白 Ⅱb ／ Ⅲa 抑制剂也有报道可以增强溶栓作用。 但是 ， 均没有对照研究其安全性和疗效。 第三节 脑出血 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。 发病率为 60～ 80/10万人口 /年 ， 来自 在我国占急性脑血管病酌 30％ 左右。 急性期病死率约为 30％ ～ 40％ ， 是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中 ，大脑半球出血约占 80％ ， 脑干和小脑出血约占 20％。 脑 CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的确诊方法。 脑出血的治疗主要是及时清除血肿 、 积极降低颅内压 、 保护血肿周围脑组织。 来自 一 、 诊断 (一 )一般性诊断 1． 临床特点 (1)多在动态下急性起病； (2)突发出现局灶性神经功能缺损症状 ，常伴有头痛 、 呕吐 ， 可伴有血压增高 、意识障碍和脑膜刺激征。  2． 辅助检查 (1)血液检查 可有白细胞增高 ， 血 来自 血糖升高等； (2)影像学检查 1)头颅 CT扫描：可准确 、 清楚地显示脑出血的部位 、。