pci围手术期并发脑卒中抗栓策略(编辑修改稿)

pci围手术期并发脑卒中抗栓策略(编辑修改稿)内容摘要：

林为宜，在出血发生后 710天重启（ Ⅱb ， B类推荐）  PCI后并发出血脑卒中的患者，接受抗栓治疗预后与无出血相似  建议对症状性出血患者停用抗栓治疗等致出血的药物治疗，一般于出血病情稳定 710天后给予氯吡格雷抗栓治疗  再发血栓风险相对较大和左主干病变等患者，可于 PCI术后 35天开始接受氯吡格雷治疗 房颤患者 PCI术后的抗栓策略 房颤抗栓治疗的重要性  研究结果表明，在行 PCI介入治疗的冠心病患者中，房颤患者住院期间病死率、脑血管意外、主要血管并发症、造影剂肾病发生率明显高于窦性心律者 房颤抗栓治疗的重要性  非瓣膜病房颤 年发生脑卒中率 5%，比一般人群高 5倍  瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高 17倍  脑卒中是房颤致死及致残的主要原因  接受 PCI的患者，阿司匹林联合氯吡咯雷双重抗血小板治疗明显优于单用阿司匹林或单用华法林，也优于阿司匹林联合华法林  特别是药物洗脱支架，双重抗血小板治疗十分重要  PCI术后合并房颤理论上需要既抗凝又抗血小板，既三联抗栓治疗  NASPEAF,CHAMP等研究显示：中等强度的华法林（ INR23）联合阿司匹林，对房颤脑卒中的预防及死亡率的下降有较好效果，但出血的发生率有所增加  PCI术后抗栓治疗策略是复杂的，需要综合每位患者血栓栓塞和出血性事件发生危险综合判断 房颤患者 HASBLED出血风险评分  高血压 :指收缩压 160mmHg的高血压  肝肾功能异常  脑卒中  出血  INR数值波动  年龄大于 65岁  应用抗血小板药物、非甾体抗炎药或酗酒等 HASBLED出血风险评分 ≥ 3分的房颤患者属于高危群体 2020年 ESC房颤指南推荐应用 低血栓栓塞风险治疗策略  PCI术后发生房颤患者，无血栓栓塞史，无中危因素或仅有一项中危因素及低血栓栓塞风险者，仅需双重抗血小板治疗，不需要加用抗凝药物 高血栓栓塞风险治疗策略  有高危因素或 2个以上中危因素，即高血栓栓塞风险者，尤其是机械瓣膜置换术后或近期静脉血栓栓塞者，华法林不能停用，因为相关的血栓栓塞并发症风险一个月可达 23%，一年可达 1227%  必须应用抗血小板药物以防止支架内血栓，需华法林加双重抗血小板治疗  阿司匹林剂量 75100mg为宜， INR控制在  裸支架 13个月后停用氯吡咯雷，药物洗脱支架氯吡咯雷使用时间延长至 6个月 高血栓栓塞风险治疗策略  三重抗栓治疗期间，必须密切、仔细的监测 INR，预先排除出血情况  华法林建议采用中等强度，高强度具有更大的出血风险， 但 INR在接近正常的较低值时，对卒中发生的降低十分有限 ACS合并房颤患者治疗存在的问题与对策  出于三重抗栓出血风险的考虑， PCI时可选择置入金属裸支架以减少双重抗血小板治疗的疗程，从而减少出血事件  采用这种方案需要充分考虑出血、卒中与支架内再狭窄的风险 新型抗血小板药物对脑卒中的影响 普拉格雷  化合物结构无优势，属第三代噻吩吡啶类抗血小板药  需要在肝脏 CYP辅助代谢下，转变生成活性药；与血小板ADP受体结合不可逆  普拉格雷虽然抗栓疗效较好，显著降低主要终点事件率，但出血风险相对较高  未给年龄 75岁，体重 60kg的患者带来显著净获益  对于有脑血管疾病的患者，反而显著有害（ HR=， p） TRITON TIMI38研究结果表明 替格瑞洛  非噻吩吡啶类新一代抗血小板药物，本身即活性化合物  无需 CYP代谢，直接抑制 P2Y12受体，快速起效，与 P2Y12受体结合为可逆性  替格瑞洛与氯吡咯雷相比使心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的主要复合终点相对危险度显著降低 16%，同时未增。