中山市博爱医院系统平台升级与临床信息化建设项目(编辑修改稿)

中山市博爱医院系统平台升级与临床信息化建设项目(编辑修改稿)内容摘要：

写护理会诊申请，应答其他科室的护理会诊申请，填写护理会诊意见。 内容主要包括患者一般资料、被邀请科室或专科小组、请即会诊或一般会诊、会诊目的、主要护理问题、目前护理措施等。 3) 工作管理 a) 工作 排班：为病区各类护理人员进行排班。 包括护士、主管护士、护士长、实习及见习人员。 对实际上班情况进行确认。 可自动复制前次排班情况。 可查询护理人员的日班天数、夜班天数、休假天数等信息。 b) 护理日报：填写病区每天的工作情况，其中某些信息可以从系统中直接采集。 如入出转信息、一级护理人数、危重人数、褥疮人数、护士人数、实习人数等，其他信息可手工填写。 c) 不良事件 登记：包括各种类型的事故、差错、不良事件登记。 可自由定义其表现形式。 d) 工作量统计：根据医嘱执行记录自动产生各类工作量统计，可手工进行调整。 工作量指标及其算法可灵活配 置。 e) 护士交班报告 : 填写各类交班记录（日班，晚班、夜班），自动提取系统相关数据，交班内容可从相关护理文书中选择性提取。 f) 护士工作管理：查看护士的人员登记信息。 登记护士的各类业务技术学习记录，业中山市博爱医院系统平台升级与临床信息化建设项目 招标编号： GMTC103Z496ZHG496JO p15/52 务考核记录等。 g) 护理质量考核：为护士护理工作进行质量评价。 评价项目可自由定义。 4) 物品管理 a) 基数药管理：根据相关医嘱执行记录自动产生基数药消耗，并自动形成药品请领单，并传送到药房，根据药房出库自动进行入库补充。 各病区可定义自己的基数药种类，支持基数药盘点和报损，提供基数药效期提醒，使用明细查询，病区基数药库存查询。 b) 耗 材管理：支持病区卫材库的进销存管理。 通过医嘱执行记录产生卫材消耗，形成卫材请领计划。 支持高值耗材的条码化管理，可追踪到每个高值耗材针对的病人使用记录。 c) 设备管理：可随时查看病区的设备分配情况、设备基本情况，使用情况等。 支持填写设备维修单，设备购入申请单等并直接传送到设备科。 5) 费用管理 a) 医嘱计价：查看每条医嘱所产生的收费细目的金额及状态。 便于核对医嘱与收费间的一致性。 对于未计费的项目有明确标识，并能明确提示未计费原因。 b) 费用处理：补充录入病人的费用信息，支持在院病人和出院病人的费用补录。 支持冲减多收的费用，有 冲减项目及数量的相关限制（不允许多冲或冲减未发生的项目）。 对冲减功能有权限控制。 c) 欠费管理：各病区可根据情况设定病人的欠费下限，支持欠费时系统自动锁定病人及手工锁定病人，支持欠费病人解锁，支持担保处理。 d) 费用查询：按病区或单病人打印日清单及欠费通知单。 重打病人任意日期的日清单。 查询病人的预交金明细、费用明细、账单明细、总费用及余额信息。 支持任意时间范围，收费项目、执行科室、申请科室等多种条件查询。 6) 查询统计 a) 任务提醒：通过列表展现未完成的工作。 如未完成的医嘱执行、未整理床位的新入中山市博爱医院系统平台升级与临床信息化建设项目 招标编号： GMTC103Z496ZHG496JO p16/52 科病人、未完成的护理记录等。 b) 护理资料查询：查询相关护理制度、护理规范、护理操作步骤、宣教材料、相关护理知识等。 c) 查询统计：自由定义各类查询统计报表。 如工作量统计、护士工作质量评比、病区收入。 可支持月报、季报、年报统计。 电子病历系统 电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息（静态）。 电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集（动态）。 电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等（服务）。 电子病历系统主要功能体现在临床文档病历规范性书写、病历 文档质控管理、医院（病案检索）病历科研统计分析三大块。 病 历 书 写 业 务管 理病 历 管 理临 床 文 档 模 板管 理质 控 管 理 知 识 库 管 理系 统 管 理查 询 统 计安全管理数据接口电 子 病 历 系 统 功 能 模 块 框 架 整体功能图 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急 )诊病历和住院病历。 而 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 1） 病历书写： 以前没有实现电子病历系统，临床文档病历书写采用手工模式，很多医生书写病历就 靠 历史经验积累针对常见病历存成单独 word 文档，每 次新写时候复制粘贴然后更改。 中山市博爱医院系统平台升级与临床信息化建设项目 招标编号： GMTC103Z496ZHG496JO p17/52 这种模式下存在最大问题就是对于病历书写的规范性控制存在缺陷，很多病历书写有遗漏或张冠李戴问题存在，造成后期质控检查工作量大，而且医生整改工作量大。 还有对于病历书写过程中有些病历或某种病规范用语或书写要点无法准确控制。 而且换一个医生又会有一套写病历习惯，导致同科室病历文档缺乏科学规范用语基础，后期进行临床科研分析统计这些数据就无法利用。 当实施电子病历系统后，在病历书写这方面，各科室可以根据自己科室制定各病种规范病历书写文档模板，在制作模板过程中把常见规范术语进行归纳管理。 同时，制 作模板过程中可以对各 种 模板设定必须书写内容控制。 那么，在医生真正书写病历时候通过调用相应的模板，可以快速书写病历，并且在规范用语通过选择知识库达到规范用语。 这样就可以保证同科室对于某种病的病历书写不同医生书写内容关键要点达到一致，为将来科研分析建立良好的数据基础。 2） 质控管理： 在以前没有实现电子病历系统，医院对病历的质控管理是一个繁琐的过程，虽然 医院 从管理上设置了科室质控、环节质控、终末质控。 但在质控管理很大程度上要靠医院投入大量人力，依靠人为判断抽查病历，依靠终末质控一份份病历翻阅来检查。 即使这样还有 可能遗漏问题，在将来出现医患纠纷处理起来造成医院被动，乃至造成医院的损失。 那么当实施电子病历后，通过在病历模板一些质控规则的制定，就可以将一部分重复性问题在源头就 及时 控制住，当必须输入内容或者输入内容不符合规则信息根本就无法保存进入系统。 同时，在环节质控，质控人员通过系统按照病历筛选条件抽查典型代表病历进行抽查缺陷查处，即时反馈科室。 在每个病历的待完成任务列表让医生一眼看到自己所管病历问题即时整改。 在科室质控按照一些质控评分规则自动评分，减少了质控人员对于每份病历重复检查工作。 严格进行系统流程控制，当前一 流程没有完成，病历就无法进入下一个流程。 整体来说提高了医院的病历书写规范水平，同时也节省了人力，提高了效率。 3） 统计分析： 在医院的医生除了日常临床诊疗工作，还有一部分时间进行科研，在书写科研报告一个不可缺少就是实际临床数据统计分析支持。 在以前没有电子病历系统时候，由于很多病案都是纸介质病案，所以，医生当需要某些临床数据要到病案室花费大量时间去翻中山市博爱医院系统平台升级与临床信息化建设项目 招标编号： GMTC103Z496ZHG496JO p18/52 阅纸质病案同时，还要摘抄。 花费自己大量时间，同时数据可利用价值和准确性也不够。 当实施电子病历系统后，通过前面规范病历书写和质控检查，每一个临床病历都按照后期科研 分析未来需求将数据已经规范存储到数据库。 当医生需要进行科研数据统计查询时候，只要通过我们的电子病历查询统计定制自己的检索条件和输出结果，系统就会按照医生要求将相关病案统计输出。 大大节省和提高科研分析研究的时间和质量。  病历书写业务 功能 1) 患者列表 ： 查询病区患者详细列表，同时在列表将病区患者的住院状态和病历状态展现出来。 是进入对应某患者的病历相关操作的入口。  病区患者列表主要是列出当前医院病区的住院患者基本信息的列表，以便医护人员可以很直观的在患者列表获取病区患者的整体情况，同时后期进行的病历书写业务 的相关操作也是从患者列表作为操作入口。  患者列表具有患者查询检索功能：可以根据患者病案号、患者姓名检索定位该患者在患者列表中高亮显示。  患者列表可以按照未入院、在院、出院三种患者状态分别查询患者列表。  在患者列表可以选择某一患者点击病历书写进入此患者的病历书写功能。  病历书写模块应该根据当前登录的医生角色身份，自动列出该医生所在病区的患者的信息列表。  对于病历书写的患者列表如果是病案已经归档，则在本列表不展现 2) 书写任务列表 ： 本功能主要是针对在患者病历书写功能中，根据系统质控规则和病历书写管理流程，系统提供 一个关于当前医生针对当前患者的病历书写的任务列表，可以有效的提醒和帮助医生按照相应的病历书写管理规范完成相应的病历书写任务。  当医生从患者列表选择某一患者进行病历书写，系统就进入该患者的病历书写界面。 一进入病历书写界面，系统会首先展示该患者的病历书写任务列表，列出根据该患者的医疗事件和即时质控规则相关的病历文档书写任务提醒。  系统提供按照任务类型检索任务：如检索时间质控提醒任务、检索内容质控提醒任务、检索审签文档任务。  病历书写任务列表既可以从患者列表进入显示该患者的病历书写任务列表，也可中山市博爱医院系统平台升级与临床信息化建设项目 招标编号： GMTC103Z496ZHG496JO p19/52 以在科室检索当前医 生在本科室的病历书写任务列表。  医生可以在该任务列表选择某一任务直接进入该病历文档的书写，如果是未书写可以弹出该类文档模板让用户选择载入模板进行该病历文档的书写。  对于新增病历文档的模板选取可以根据当前科室和当前医生。 列出医院公用、科室专用、个人专用三类此病历文档分类模板让医生选择载入。  对于任务列表中已经过期的任务，医生不能直接点击进入文档书写，只能选择该条任务点击进行文档补写申请填写任务延误申请原因，点击发送。 3) 病历文档目录 ： 在进入某患者病历书写工作界面之后，在病历书写工作区域提供的关于当前患者此次住 院病历文档目录功能。 通过此目录可以让医生对当前患者病历所有病历文档按照分类、创建时间排列出来，让当前医生很清楚当前病案的文档目录同时可以从目录进行快速的业务操作，如“浏览病历、创建病历、书写病历”等。  当从患者列表选择某一患者进入病历书写界面，在病历书写界面左边应该提供该患者的病历文档分类目录，按照医院常规病历文档类型分类显示该患者病历文档目录。  可以病历文档分类目录右击快捷菜单添加文档，系统弹出该文档分类模板列表（根据当前医生列出医院、科室、个人的模板）让用户选择添加以此作为模板添加病历文档。  从文档分类 目录二级目录双击该目录系统直接进入该病历文档的书写工作界面。  文档分类目录分为两级目录：第一级文档分类，按照卫生病历书写规范规定病历文档分类展示（ 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查 (治疗 )同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录 (或死亡记录 )、病程记录 (含抢救记录 )、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 ）  第二级是该患者的每个文档分类下详细病历文档目录按照时间书写顺序排列。 对于每个文档目录应该有相应的图标来标识（或者在文档名称后面添加状态后缀）该文档的书写状态（未写、在写、审签、完成） 4) 病历书写 中山市博爱医院系统平台升级与临床信息化建设项目 招标编号： GMTC103Z496ZHG496JO p20/52  创建病历  在从刚入院的患者列表点击创建病历首先进入的患者住院病案首页的创建界面  患者在 HIS 和入院办理和科室床位医生分配的信息会自动带入新建病案首页部分中  病历文档书写  在从已在院患者列表进入病历书写界面，系统按照病历文档分类目录显示该患者所有此次住院的病历文档目录（按照分类和时间顺序排序）  当点击未写病历文档就进入病历文档书写界面，或者点击病历文档添加，在病历文档书写界面系统会按照 用户选择的该文档载入病历模板  并且将文档基本信息（患者基本信息、医生基本信息等）自动创建载入  在病历文档书写界面系统提供该文档的段落结构和元素结构树，用户可以在当前书写的文档模板的定制规则范围内进行文档的段落添加、删除、调序。 以及每个段落的元素的添加、删除。  在病历文档书写过程中，医生可以选择某一文档段落进入该患者病历文档书写的剪贴板，让医生在书写另一份病历文档时候可以粘贴导入使用。  在病历文档书写，系统可以自动根据内容监控规则和模板定制规则，控制病历书写过程，只有符合要求的病历文档才能保存  在病历文档书写 ，利用临床文档编辑器进行书写，可以进行书写编辑样式工具条上面的操作按钮进行文档书写的样式设置。  在病历。