基于电力病历的医院信息平台建设技术解决方案(编辑修改稿)

基于电力病历的医院信息平台建设技术解决方案(编辑修改稿)内容摘要：

人机交互方式进行半结构化或非结构化进行决策的计算机应用系统。 它是管理信息系统向更高一级发展而产生的先进信息管理系统。 它为决策者提供分析问题、建立模型、模拟决策过程和方案的环境，调用各种信息资源和分析工具，帮助决策者提高决策水平和质量。 数据仓库与数据挖掘。 数据仓库 (Data Warehouse， DW)，是决策支持系统和联机分析应用数据源的结构化数据环境，研究和解决从数据库中获取信息的问题。 数据仓库的特征在于面向主题、集成性、稳定性和时变性。 数据挖掘 (Data Mining)，就是从存放在数据库，数据仓库或其他信息库中的大量的数据中获取有效的、新颖的、潜在有用的、最终可理解的模式的非平凡过程。 5 电子签名与认证。 电子签名是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。 电子认证是指采用电子技术检验用户合法性的操作。 患者、居民和个人。 本方案中患者 (或病 人 )、居民和个人具有相同的意义，指通过医疗卫生服务体系获取和接受服务的个体。 在本方案中这些术语可互换使用。 本技术方案以业务需求为导向，以信息资源规划的基本原理为指导。 业务分析上采用 UML面向对象的分析与设计方法，信息建模方面采用 HL7开发框架（ HDF）和 HL7参考信息模型（ HL7 RIM），电子病历文档借鉴 HL7 CDA临床文档架构。 在技术总体架构上按照 SOA的设计理念，选择 “松耦合 ”的技术体系。 (1) 电子病历基本架构和数据标准 《电子病历基本架构与数据标准（试行 ）》是我国卫生领域制定、发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。 主要包括两部分内容。 第一部分是 “电子病历基本架构 ”，包括： 1）电子病历的基本概念和系统架构， 2）电子病历的基本内容和信息来源；第二部分是 “电子病历数据标准 ”，包括：3）电子病历数据结构， 4）电子病历临床文档信息模型， 5）电子病历临床文档数据组与数据元标准， 6）电子病历临床文档基础模板与数据集标准。 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》是本技术方案中业务需求分析、业务建模的重要参考，是数据需求分析和信息模型构建 的重要依据之一。 (2) 基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案 为指导我国以健康档案为基础的区域卫生信息化建设规范、科学推进，有效解决长期困扰卫生信息化领域的 “烟囱 ”和 “孤岛 ”现象等问题，在开展健康档案基础架构与数据标准研究基础上，卫生部组织有关部门并动员大批专家、社会力量，于 2020 年 4 月启动了基于健康档案的区域卫生信息平台建设方案研制工作。 由于该项研究工作涉及业务、技术和管理等多个领域，技术体系复杂，因此，分为两个大的步骤分期完成此项工作。 即，首先完成《基于健康档案的区域卫生 6 信息平台建设指南（试行）》编制工作，在此基础上完成《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》研制工作。 《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》在《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》的基础上，针对区域卫生信息平台建设，进一步明确和细化了建设内容与建设方案，更具操作性和可实施性，可帮助各地区在区域卫生信息化建设实施前获得清楚、详细的理解，更好地指导区域卫生信息平台的设计与建设。 《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》所涉及的系统包括网络、数据 处理与存储中心建设、医疗服务点（医院、诊所、社区卫生服务中心、站）系统，专业卫生服务管理（传染病、慢性病、免疫接种、计划生育、血液、突发公共卫生事件、医疗救助）和卫生行政事务管理与医疗卫生信息的二次应用。 这些应用系统的需求定义、体系框架、功能描述、系统架构、信息模型与基本流程、安全性、与平台的对接、资源的估算、项目部署模型与项目管理等一系列问题需要在任何区域卫生信息化具体实施前有清楚的理解与描述。 虽然《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》是围绕健康档案和健康管理的，其采用的方法论对本 技术方案有直接的借鉴意义，其信息模型、体系架构也同样对本技术方案的编写有重要的参考价值。 《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》中明确要求健康档案借鉴 HL7 CDA文档的形式传送到平台。 因此，本技术方案中医院信息平台必须满足区域卫生信息平台对医院信息系统建设的规范要求。 (3) 其他相关规范 其他主要依据的规范和标准如下： 1）《病历书写基本规范》（卫医政发〔 2020〕 11号）； 2）《医院信息系统基本功能规范》 (卫办发〔 2020〕 116号 )； 3）《电子病历基本规范（试行） 》 (卫医政发〔 2020〕 24号 )； 4）《电子病历系统功能规范（试行）》 (卫医政发〔 2020〕 114号 )； 5）《中医、中西医结合病历书写基本规范 (试行 )》 (国中医药发〔 2020〕 36号 )； 6）《处方管理办法》 (卫生部令第 53号 (2020年 ))； 7）《医疗机构病历管理规定》 (卫医发〔 2020〕 193号 )； 8）《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》 (卫生部印发 (2020年 ))； 7 9）《医疗事故处理条例》 (国务院令第 351号 (2020年 ))； 10）《医疗事故分级标准（试行）》 (卫生 部令第 32号 (2020年 ))； 11）《医疗事故技术鉴定暂行办法》 (卫生部第 30 号令 (2020年 ))； 12）《中华人民共和国执业医师法》 (主席令第五号 (1998年 ))； 13）《信息安全等级保护管理办法》 (公通字〔 2020〕 43号 )； 为了规范和推进适应新医改形势下的医院信息系统建设，本技术方案以电子病历和医院管理作为医院信息系统设计与建设的出发点，围绕临床信息系统和管理信息系统建设，描述了医院信息平台建设的核心内容。 本技术方案分为九章： 第一章是概述。 第二章是现状分 析与总体设计思路。 第三章是业务需求分析，从用户角度和业务角度分析提出电子病历内容需求及相关医疗服务活动。 采用自底向上方法，抽象归纳出医疗服务活动中的基本活动，并通过自顶向下的演绎方法形成规范、标准的卫生服务活动实例。 在此基础上遵循UML 规范进行业务建模，构建业务活动的用例图和活动图，进一步明确机构、角色参与及活动关联。 第四章数据需求分析与信息模型构建，从信息角度分析了医院信息资源架构，重点介绍了基于 HL7 RIM 的电子病历信息模型建模方法，给出了医疗服务基础活动所对应的 HL7 信息模型及 每个模型相对应的数据元，阐述中国卫生信息共享电子文档生成方法和具体实例。 第五章是医院信息平台设计，内容涵盖了平台需求分析、平台总体架构、平台软件体系架构、信息基础设施架构等。 第六章是基于平台的应用与业务协同，主要阐述了基于医院信息平台的应用系统，并重点阐述基于医院信息平台如何对临床业务和管理业务的支撑，以及与区域卫生信息平台的互动。 第七章是安全保障体系，从技术措施、安全管理两方面构建医院信息平台的综合信息安全保障体系，确保平台承载业务信息的安全可靠及业务服务的连续运行。 8 第八章是项目管理 ，对医院信息化建设项目管理存在的问题进行分析，使用现代项目管理知识体系对基于电子病历的医院信息平台建设如何进行项目管理给出指导意见，供建设单位参考。 第九章是运维管理，医院信息平台的运维管理体系的建设要求、搭建方法、体系架构等进行了阐述。 9 2 现状分析与总体设计思路 国外医院信息化起步较早，尤其是进入到 20世纪 80年代，医院信息系统的理论已趋向成熟，基于电子病历的诊疗信息共享得到足够的重视，各类标准规范发展较快，政府对行业的关注度也持 续加大。 早在 1987年，美国就组织了对 “卫生信息标准 ”这一战略技术的开发与推广；从克林顿总统时代开始，美国展开了一系列的立法，要求医疗机构尽快进入数字时代；布什总统在 2020年众议院的年度国情咨文中专门强调医院信息系统建设，要求在 10年内，确保绝大多数美国人拥有共享的个人电子健康记录，并设立一个新的、级别仅低于内阁部长的卫生信息技术协调官员职位。 美国现在已拥有美国卫生信息标准HL《健康保险可携带性与责任法案》 (简称 HIPAA)、《健康保险改革：电子交流标准》法案、《健康保险改革：安全标准最终规则》 (简称 SSFR)、《个人可识别健康信息的隐私标准》、《药品和血液制品的条形码要求》等多个被业界普遍认可的行业规范、标准。 美国白宫在 2020年度联邦政府预算中为实现 EMR设立了 1025亿美元的专款，要求医疗界在 10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人都拥有一份个人健康记录。 加拿大政府计划为每一个公民建立个人电子健康档案， 2020年 9月成立卫生信息网络系统。 联邦政府机构和各省卫生行政长官是该系统的成员，任务是加强和促进电子卫生信息系统的发展和实施。 采取的投资战略是股份制，容许私有投资进入。 2020年 5月， 加拿大投资 EHR系统中两个关键的板块：药物信息系统和诊断影像系统。 欧洲数字医疗技术水平相对北美滞后，但是其应用普及面却远远优于北美，欧盟正在着手建立覆盖欧盟范围的数字医疗体系。 体系比较完善的有英国政府主导的全国医疗数字化计划和瑞典全国范围内推行的数字医疗系统。 2020年春，英国卫生部签署了一份为期 10年，价值 64亿英镑合同发展医疗卫 10 生信息化，发展重点：电子病历、网上预约、网上处方，以及用数字图像取代X光片，使远程病情咨询成为可能。 英国产生的世界上最大一笔民用信息技术采购订单， 将造福于英国全部病人和 100万医护人员。 英国政府拨款 60亿美元建议建设全国统一的电子病历网络系统。 他们通过全国数据网，对医院和家庭的电子病历，详细收集、处理冠心病的数据，从而对冠心病预防做出决策支持。 在瑞典，约 85%的医生使用电子病历。 最新的电子病历系统能把临床决策支持系统结合到整个医疗服务过程和工作流程中去，并使用标准的医学词汇来规范医学概念，实现计算机化医嘱录入（ Computerized Physician Order Entry， CPOE），而且还具备定量分析错误和方法有效性的基本体系，可以达到减少 超过一半的可避免的医疗错误的效果。 我国医院于 20世纪 80年代初开始开发和应用医院信息系统，经过近三十年的发展，特别是近七八年来，我国医院信息系统的发展形势十分令人鼓舞，无论是国家、医院还是医疗软件公司都投入了大量的人力、物力与财力。 二级以上医院基本上都建设了自己的以费用管理为主的信息系统，有的发达的乡、镇医院也建设了以费用管理为主的信息系统。 说明医院本身对医院信息系统建设的认识都迈上了一个台阶，信息系统建设对医院带来的效率、效益与管理的提高，更使医院管理层对信息系统建设的 重要性和必要性有了更深一步的认识。 在社会信息化进程中，我国医院同样也进入了数字化和信息化时代，大型的数字化医疗设备在医院中越来越广泛地使用， HMIS系统和 CIS系统正在普及。 医院信息化使医院工作流程发生了改变和创新，并使医院得到了全面发展。 现代医学的发展，无论是分子生物学、临床诊疗技术、预防医学以及医院管理，在很大程度上取决于医学信息技术应用的深度与广度。 我国的医疗保健制度改革和医疗保险制度的发展，对医院的生存与发展都提出了挑战，医院信息化是医院适应时代改革的必然选择。 信息化是实现医院科学管理，提高社会经 济效益，改善医疗服务质量的重要途径。 现代医学发展需要信息化，医疗改革与医疗保险制度呼唤信息化，医院要在信息化进程中提高与发展。 目前，医院信息系统已经成为医院管理业务运行中必不可少的基础性建设内容。 同时，医院信息系统的开发和应用正在向纵深发展，从侧重于经济运行管理， 11 逐步向临床服务、业务运营、管理决策进行延伸。 （ 1）医院信息系统建设现状 与美国等发达国家相比，我国的医院信息化的研究和实践起步较晚，但近年来随着国家大力推动医疗机构进行信息化建设，发展比较迅速。 卫生部在几年时间内，完成了覆盖中央、省 、市、县、乡五级的网络直报系统，各级疾病预防控制机构和卫生行政部门可以同时在线报告信息，极大地提高了传染病疫情等报告的及时性和准确性。 同时，加强了国家和省两级突发公共卫生应急指挥决策系统建设，极大地提高了突发公共卫生事件的应急反应和危机处置能力。 随着信息技术与网络技术的发展，临床信息系统建设逐渐成为医疗行业信息化建设的重点，如逐步推广医护工作站、 PACS(Picture Archiving and Communication System)、 RIS（ Radiology Information System）、 LIS（ Laboratory Information System）等临床信息系统。 大部分三级医院及部分先行的二级医院，已基本完成第一轮 HIS系统建设，部分先进的三级医院已进入 HIS系统整合阶段；并且大部分一级医院及部分二级医院，正在建设 HIS系统。 远程医疗与区域医疗信息化正在对医疗资源合理利用发挥更积极的作用，缓解医疗资源紧张状况。 医疗信息化建设主要依赖于计算机和网络技术的发展，与其他行业相比，我国医疗信息化建设总体水平还很落后。 （ 2）电子病历建设现状 病历是病人临床医疗信息。