神外基本操作经验与技巧(编辑修改稿)

神外基本操作经验与技巧(编辑修改稿)内容摘要：

为此处硬膜同颅骨接触比较松散，尽管线锯可能没在线锯导板上，一般不会划破硬膜，反正我是没干过这种事。 这些是神经外科医生必须得掌握的基本功 .至于具体的方法 ,就要看你所处理的病变的具体位置、大小及扩展方向，没有一成不变的东西，包括我们自已在不断总结。 骨孔尽可能靠颅底，锯时尽可能朝颅底方向拉； 对于某些大型的肿瘤，或向后颅窝、海绵窦等方向生长的病变可采用去眶外侧缘的办法，一同将眶缘锯开。 如果骨窗实在是离前颅底有一定的距离，可以将颅底骨缘的内侧洗去，以增加显露，必要时可以重新将眶缘做一骨办。 Samii 教授做垂体瘤时，位置有时也高（小肿瘤），可他采用不断调整显微镜的办法，达到很好的显露。 如果肿瘤很大就不一样了。 保持术野干净 保持术野干净是一个良好的手术习惯，尤其是深部手术，对顺利完成手术非常重要。 所谓干净其实就是术野无活动性出血，现在的止血技术使得每个人都能做得到这一点，只是手术 观念不同而已，不是做不到，而是没去做。 从切开头皮开始，每完成一步都要在神外基本操作经验与技巧 第 5 页 共 11 页 止血彻底的情况下进行下一步，术野出血点不能超过一个，直至手术结束。 不要小看头皮出血，因为这种出血贯穿手术始终，即使是小的出血，有时可能会影响手术效果。 不要求快，最重要的是手术效果，患者的生命才是第一位的，而不是某位医生做手术快的美名。 当然，实践多了，自然就快了。 我始终相信，保持清晰的术野，不是技术问题，而是观念问题。 关于术野干净的问题在一般手术时的确是这样的但是在外伤手术时，时间是极为重要的，不能拘泥于头皮止血，而慢慢来，一定要大刀阔斧 地快速入颅，钻孔后立即切开硬脑膜，放出脑脊液和出血，给予一定的减压。 回过头来再漫漫止血，锯骨板，暴露术野，常规程序暴露术野，这样可以争取时间，避免颅压增高脑组织受压时间过长，对病人术后恢复程度有交好地影响。 有时就是这宝贵地几分钟决定患者的生命和预后。 但是并非说外伤手术就不要术野干净，是在予予一定的减压后，再做。 也并非说外伤手术都要这样，对于颅压不高的还是应该每步都止好血，保持术野干净， 对于保持术野干净谈一点自己的学习体会： 1 保持术野干净的必要性不必多言，个人觉得能否保持术野干净反映一名神经外科医师的基 本素质，是基本功，有时可能也是 skill。 2 个人体会保持术野干净在开颅时最主要的是严格按解剖层次操作，比如帽状腱膜下、后正中入路的白线等，操作熟练后正中入路的切开可用尖刀迅速完成，而不必使用电刀分离；硬膜下的操作需要熟练的显微外科操作技术完成脑池的分离切开，另外根据不同病变的性质和病理特点完成病变切除硬至关重要，可是自己鲜有这方面的体会。 另外一些小的动作也不容忽视，如切头皮是要四指并拢压迫确切，掌握好每次切开的长度（包括头皮夹的数目）；尽可能沿肌肉间隙分离；操作过程中循序渐进；缝合头皮时宜分段去头皮夹等。 好的习惯可保证手术既快又美，就不会有费动作。 3 对于紧急情况下的处理，个人不完全同意飘云的做法。 个人觉得如属万分紧急，可先少许切开如 2cm 切口（一般设计在切口线上，不宜另外切开），钻孔减压；之后仍应按原则迅速操作。 否则在遇到出血来源不明、出血快或脑组织膨出时可能术野狼藉、手忙脚乱，结果事倍功半，欲速则不达，手术时间长、出血多是必然的。 导师常讲，快即慢、慢即快，义可能在此。 初学者的体会，欢迎交流指正。 手术体位 患者手术体位不当将直接影响手术显露 ,颅内压 ,血流动力学 ,甚至手术效果 .选择恰当的体位应充 分考虑到几个方面 :1,最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉 2,充分考虑到体位对颅内压 ,脑血流和呼吸的影响 ,3,避免过渡扭转颈部防止发生静脉回流和通气障碍 ,同时避免颈部关节及神经损伤 .4,要照顾到术者操作的舒适性 ,以及病人体位的舒适性 .头部应高于心脏平面 ,这样可降低双侧颈静脉压和颅内压 .手术床的上半部抬高或头高脚低位约 15~30度 ,不要超过 45度 ,否则有气栓的危险 .可根据中心静脉压决定头部高于心脏的数值 ,这样有利于在主要静脉窦或其附近的手术操作 .麻神外基本操作经验与技巧 第 6 页 共 11 页 醉中调节呼吸末正压通气值可控制中心静脉 压 . 常用的 5 种头位摆放可利用重力作用增加显露 1,仰卧位头后仰 10~15 度 ,有利于前颅底和鞍区显露 .2,侧卧位头折向地面 15~20 度 ,有利于中颅底显露 .3,矢状方向平行于地面 ,可增加纵裂入路的显露 .4,侧卧或侧俯卧位时 ,矢状方向与地面呈 45 度夹角 ,有利于枕叶与大脑廉及其直窦附近显露 .5,坐位及半坐位有利于小脑上入路 . 1. 我体会在做高血压基底节区脑出血手术时，应在进入血肿腔中央轻柔吸出血块，不要去勉强吸出血肿壁的血块，因为血肿壁是基底节的神经核团，可能加重损伤，只要达到减压就行，这样吸出血肿后腔内几乎 不会渗血，生理盐水冲洗就行。 （基底节）患者，头颅 CT 明确出血部位后，经常手术进去发现在血肿边缘－－－－这是因为出血形成的血肿缘密度低的神经纤维（内囊）扩展移位所致，因此开颅时一定要注意这点。 ，剪开硬膜时，经常见到由于钻头所致脑软膜受损，软膜下正在出血，这时应该用棉片压迫出血处，出血会停止，以减少术后癫痫发生率。 ，钻孔时主要应该注意“外侧角突处”这个骨孔，在此处（外侧角突外转角处）钻孔优点：Ａ . 位置低，在颅底； ，释放 csf。 组织分离要求实施分离的无出血或不损伤周围血管及正常脑结构 .钝性分离应在相对无血管区域进行 ,并沿着可以分辨的界面进行 .术者应细致地感触操作区域的反馈应力 ,并避免不恰当的用力牵拉 .当发现组织损伤较明显时 ,或当周围结构不能耐受更多的牵拉时 ,必须改钝性分离为锐性分离 ,用显微剪或显微刀进行分离 ,这在血管和颅神经被肿瘤明显粘连或包裹时尤其通用 . 曾看武汉协和张教授做手术一上台布置双极电凝（教授做这事很少的哟 ^_^），右手轻握线左手拿电凝往下拉，至肘关节时右手掐住线，左手持电凝与之一对折，再掐住线固定在台缘，想来如 此线的长度正好。