20xx年医院各科室质量管理工作考核标准

20xx年医院各科室质量管理工作考核标准内容摘要：

各种书面知情同意制度。 一次做不到扣 1 分（发生不良后果按照相关规定执行）。 医务科 1严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。 未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 1手术患者按照相应的专业收治。 违反规定收入不计入科室（经医务科、院领导同意后除外）。 医务科 1各种统计数据报表填写规范，报送及时 ，要求数据真实、可靠，不得虚报。 迟报或漏报每次扣 分；数据不真实或虚报每次扣 分；填写不规范每份扣 分。 医务科 严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书 100%，输血前检验项目完善。 输血当天要有记录。 查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣 2 分；无签订输血治疗同意书一例扣 3 分；发现一例不做血液五项检查的扣 1分；无输血记录扣 分。 医务科 2疾病诊疗技术常规符合规范。 查单病种疾病，每缺少一项扣 分。 医务科 2专科技术操作符合规范。 违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣 5 分；不定期抽查医生专科技术操作掌握情况，一人不合格扣 1 分。 医务科 2各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符）。 未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣 ，由此造成漏记账或错记账的，由责任科室承担相关费用。 医务科 11 2严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录 24 小时内规范书写；首次病程录 8 小时内完成，有记录时间；对病危患者 1 天、病重患者至少 2 天 、病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次病程记录。 病情记录反映病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计划体现个体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规 72 小时内检验；辅检结果有分析、有处理意见。 出院病例及时归档。 未按时完成一次扣 分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无针对性扣 分；记录引起歧义的，每处扣 分。 对辅助检查结果无分析，每项扣 分。 未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨论决 定处罚。 每份出院病历每迟交 1 天扣 分 医务科 2门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。 不符合规范每份每页扣 分，不书写门诊病历、日志每人次扣 1 分。 医务科 2甲级病案率≥ 90%。 无丙级病案。 根据抽查当月病历，每下降 1%扣 2 分，每出现一份乙级病历扣 分；出现丙级病历一份扣 5 分。 医务科 2病案按时归档。 每迟送一天一份扣 分。 病案室 2医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。 不符合一项扣 分；重要医嘱无记录理由扣 分。 医务科 2年 度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。 培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 分。 医务科 严格执行医保、新农合政策。 违反医保、新农合政策一次扣 分。 医务科 3严格执行科研、新技术管理制度 未经审批开展，每一项扣 1 分 医务科 3按规定做好孕产妇保健管理（早孕建册，孕产妇检查登记，高危孕产妇筛查、登记、上报） 一次未完成扣 2 分 防保科 3建立并完善《出生缺陷登记本》、《危重疑难病例讨论登记本》、《死亡病例讨论登记本》、《新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本》。 未建 立登记本一项扣 1 分；登记不全一项扣 分。 防保科 3按期填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写《孕产妇死亡报告卡（含死亡病历摘要）》。 不按时填报报表一项扣 分；未及时填写《孕产妇死亡报告卡（含死亡病历摘要）》一例扣 1 分。 防保科 3卡介苗（暂缓执行）、乙肝疫苗保管及接种符合规范 不符合规范一处扣 分。 防保科 12 3严格执行法定传染病报告制度，在规定时效内及时上报。 每迟报、漏报一例，扣 1 分 防保科 3严格掌握破宫产指证，破宫产率小于 30%。 每超过 1%，扣 分 防保科 3新生儿疾病筛查率大于 60%，血片合格率大于 90%， 每超过 1%，扣 分 防保科 3按规定做好孕产妇预防艾滋病、乙肝、梅毒等咨询，检测及妇婴传播干预工作。 未按规定咨询，检测、干预，发现一例，扣 分 防保科 麻醉科质量考核标准 考 核 内 容 考 核 方 法 及 评 分 标 准 考核单位 每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。 有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。 无检查及科室评价或书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少一次 扣 分。 医务科 严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。 医务科 “三基”考试考核合格。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 医务科 有麻醉技术操作常规（书面）并严格按规范操作。 必备技术操作常规缺一项扣 1 分；一次违章操作扣 5 分。 医务科 科主任每月组织一次临床病例或疑难手术病例讨论，并有记录可查。 不按规定执行或无记录扣 1 分。 医务科 13 建立事故、差错登记制度，如有发生，立即上报。 未按规定报告、登记、讨论 、整改每例次扣 5分，不落实整改措施每例次扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行）。 医务科 各种登记本、记录本记录及时，内容完整。 检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣 分。 医务科 保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的应急措施。 术前未检查器械扣 1 分；无应急措施文字记录扣 2 分。 医务科 对麻醉病人实行麻醉前访视、术后 72小时内随访，危重或有麻醉并发症的病人应连续随访 3 天以上，直至病情稳定，并将有关情况记入病程记录中。 抽查除局麻以外的手术病历，无访视及随访记录 每份扣 2分；不及时访视扣 1 分。 医务科 按规定时间准时手术，如麻醉准备工作不充分，最迟应在术前一天17:30 之前通知手术者及科室。 根据反馈信息，经核实，无故延长手术时间每 10 分钟扣 1 分（如为手术科室责任扣手术科室的分）。 术前未及时通知一次扣 1 分。 医务科 1全麻和危重手术病人在病情允许的情况下应由麻醉医师送回科室，并向值班医护人员交待术后病人病情及观察事项。 抽查手术病人情况，询问有关工作人员，发现一例病人做不到扣 1 分。 医务科 1择期手术术前须做好术前准备工作。 接病人时做到“七查对” （科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药）。 查阅病历，每发现少一次扣 1分；术前准备工作未做好即仓促手术一次扣 2 分。 医务科 1值班人员随喊随到，必须在完成本班内规定的工作才能交班，要坚持当面交班，并做好交班记录。 根据反馈信息，经核实或查阅交接班记录本，不按规定执行发现一次扣1 分。 医务科 1严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。 未经医务科批准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 14 1每月与临床科室沟通一次，收集反馈信息，并有记录可查。 未按规 定执行缺少一科扣 1 分。 医务科 1准确及时报送各种统计报表，要求数据真实、可靠，不得虚报。 迟报或漏报每项扣 分；数据不真实或虚报每项扣 分；填写不规范每份扣 分。 医务科 1麻醉死亡率≤ %。 每季度考核一次，超过标准扣 10 分。 医务科 1麻醉记录书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当，签名易认，日期明确。 一项不符合要求扣 分。 医务科 1麻醉意外导致死亡病例立即上报。 未及时上报扣 分，不报扣 1 分。 医务科 严格执行住院重点病人管理制度 ，科主任必须亲自诊察病人。 未做到一次扣 1 分。 医务科 2年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。 培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 分。 医务科 2严格执行医保、新农合政策。 违反医保、新农合政策一次扣 分。 医务科 、新技术管理制度 未经审批开展，每一项扣 1 分 医务科 门诊工作质量考核标准 考 核 内 容 考 核 方 法 及 评 分 标 准 考核单位 15 门诊科室主任严格督查劳动纪律，对不准时开诊、不在岗 位的现象进行登记、处理。 漏查一科、登记不全扣相关主任 1分，不在岗扣当事者 2 分，不准时开诊扣当事者 1 分。 医务科 深入门诊各科了解分级就诊情况，及时解决推诿病人事例。 漏查一科扣相关科室主任 1分（查记录）；对推诿病人事例不及时解决、推诿的，每次扣 2 分。 医务科 对科室提出的跨科会诊，应及时组织有关科室进行会诊，有记录。 未做好一次扣相关主任 1 分。 医务科 热情接待病人来信来访，及时处理门诊各科之间的问题。 未及时处理、推诿一次扣相关科室主任 5 分。 医务科 每月检查门诊各科病历，作好记 录，组织人员对门诊处方进行全面检查，做好统计上报。 病历漏查一个科室扣相关科室主任 1分；未认真做好门诊处方的组织检查、统计上报工作，扣相关科室主任 5 分。 医务科 做好各科人员上班安排。 诊室一次无故无人上班，漏查扣相关科室主任 1分。 查实后扣除当事者5 分。 医务科 每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。 有切实可行的医疗、教学计划，并按计划实施。 无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣相关科室主任 2分；未按计划实施缺少一次扣相关科室主任 分。 医务科 每月按要求填写医技、功能科室评 价表及一级质控自查表，并于 10日前上交医疗质量控制办公室备查。 未按要求填报一次扣相关科室主任 1 分。 医务科 严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一例次扣当事者 1分，非核心制度一例次扣当事者 ，造成不良后果者加扣当事者 3 分。 医务科 “三基”考试考核合格。 不合格一人次扣当事者 1 分；作弊者每人扣当事者 1 分。 医务科 1建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣相关科室主任 5分，不落实整改措施每例次扣相关科室主任 10 分（发生重大医疗缺陷和 事故按照医务科 16 相关规定执行）。 1各种登记本、记录本记录及时，内容完整。 检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣当事者 分。 医务科 1严格执行首诊负责制，不得推诿病人。 未按规定执行，发现一次扣当事者 2 分。 医务科 1病人就诊无“三长一短” （挂号、候诊、缴费时间长、看病时间短）现象。 每发现一次扣相关科室主任 分。 医务科 1病人二次复诊仍未能确诊，应及时请上级医师诊治。 未能及时请上级医师诊治发现一人次扣当事者 分。 医务科 1积极收治符合住院条件的病人。 发现一例符合条件不收治的扣当事者 5 分。 医务科 1严格执行各种诊疗常规。 违犯诊疗常规扣当事者 1 分；造成不良后果扣当事者 5 分。 医务科 1健全门诊日志登记。 检查门诊日志，缺登一次扣当事者 1 分。 医务科 1门诊病历书写符合规范。 发现书写不符合规范一人次。