浅析社保——讲师手册doc29页

浅析社保——讲师手册doc29页内容摘要：

投影片17 （五）如何缴纳基本医疗保险费。 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。 不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。 1. 职工按本人上一年月平均工资的 2%缴纳基本医疗保险费。 职工本人 上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资 60%的，以上一年本市职工月平均工资的 60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均资 300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。 无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 （北京市 2020年月平均工资为 1350元） 提示 时间 过程 /活动 /重点 投影片18 2. 用人单位按全部职工缴费工资基数之和的 9%缴纳本医疗保险费。 （六）个人帐户的构成： 1) 职工人个缴纳的基本医疗保险费； 2) 按照规定划入个人账户的用人单位缴纳的基本医疗保险费； 3) 个人账户存储额的利息； 4) 依法纳入个人账户的其他资金。 （七） 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人账户： 1) 不满 35 周岁的职工按本人月缴费工资基数的 0. 8%划入个人账户； 2) 35周岁以上不满 45周岁的职工按本人月缴费工资基数的 1%划入个人账户； 3) 45 周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的 2%划入个人账户； 4) 不满 70 周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 3%划入个人账户。 70 周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 %划入个人账户。 提示 时间 过程 /活动 /重点 投影片 19 投影片20 （八）个人账户支付下列医疗费用： 1) 门诊、急诊的医疗费用； 2) 到定点零售药店购药的费用； 3) 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； 4) 超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。 个人账户不足支付部分由本人自付。 （九） 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用； 1) 住院治疗的医疗费用； 2) 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观 7 日内的医疗费用； 3) 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 提示 时间 过程 /活动 /重点 投影片21 投影片22 （十）基本医疗保险基金不予支付下列医疗费有： 1) 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2) 在非定点零售药店购药的； 3) 因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的； 4) 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的； 5) 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 6) 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7) 按照国家和本市规定应当由个人自付的 （十一）起止付标准： 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的 10%左右确定（ 2020 年： 1300 元）。 人个在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的 5%左右确定。 提示 时间 过程 /活动 /重点 投影片23 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的 4 倍左右确定（ 50000 元）。 （十二）在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计 算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担： 1) 在三级医院发生的医疗费用： 1． 起付标准至 1 万元的部分，统筹基金支付 80%，职工支付 20%； 2。 超过 1 万元至 3 万元的部分，统筹基金支付 85%，职工支付 15%； 3。 超过 3 万元至 4 万元的部分，统筹基金支付 90%，职工支付 10%； 4． 超过 4 万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付 5%。 2) 在二级医院发生的医疗费用： 1． 起付标准至 1 万元的部分，统筹基金支付 82%，职工支付 18%； 提示 时间 过程 /活动 /重点 投影片24 投影片25 2． 超过 1 万元至 3 万元的部分，统筹基金支付 87%，职工支付 13%； 3． 超过 3 万元至 4 万元的部分，统筹基金支付 92%，职工支付 8%； 4． 超过 4 万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付 3%。 3) 在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用： 1．起付标准至 1 万元的部分，统筹基金支付 85%，职工支付 15%； 2．超过 1 万元至 3 万元的部分，统筹基金支付 90%，职工支付 10%； 3．超过 3 万元至 4 万元的部分，统筹基金支付 95%，职工支付 5%； 4．超过 4万元的部分，统筹基金支付 97%，职工支付。