医院医保管理与医院发展

医院医保管理与医院发展内容摘要：

医保管理规定与最佳救治原则矛盾 按医保规定的药品使用从低到高的用药原则，可能贻误最佳治疗时机。 医院处 于病人无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，控制费用易得罪病人，医疗纠纷呈增长趋势，以及救治结果与医疗纠纷风险由医院独自承担，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。 服务成本增加，成本管理难度较大 改革开放以来其他行业相继市场化，各种产品实现自主定价，与医院关系密切的药品、医疗器械价格明显上涨，医疗成本费用已明显上升，而此时医疗服务行业还是执行低于成本收费的价格政策，服务收费定价相对偏低，处于不对等交换状态，导致医院政策性亏损较大。 四、影响医保管理绩效的因素分析 医疗保险管理涉及医院管理的方方面面 ，包括质量、安全、费用和服务，医保管理绩效如何，受多种因素的影响。 医院内部因素 （ 1）重视程度不够 随着全民医保时代的到来及社会保障制度的健全，医疗保险市场扩大。 医疗机构对医保市场的积极开发、拓展和营销是非常重要的，同时也要求医保管理人员必须具备相关知识和技能，建立健全管理制度，明确管理意识，加强培养全员医保管理意识。 （ 2）成本意识不强，医保成本管理难度较大 （ 3）对医保政策、医保市场特点等缺乏深入研究 外部影响因素 （ 1） 市场主体结构改变的影响 第三方付费的介入，医疗市场主体由原来的供需双 方转变为供方、需方和第三方付费者三方组成，双边垄断形成，即医院对病人形成技术垄断，医保机构对医院形成行政垄断，需方的议价能力明显提高。 （ 2）病人自主选择定点医疗机构的影响 病人自主选择医疗机构，使竞争更加激烈。 （ 3）病人行为改变 第三方付费的介入，使病人对服务价格不敏感，以及保险本身缺陷，使医疗机构双重风险，即面向病人的控制费用所引发的医疗纠纷风险，以及面向医保管理机构的费用超标处罚风险。 （ 4）政府监管力度加大 自 2020 年医院管理年活动开展以来，政府明确了医保管理的第一责任人，处罚力度明显加大。 五、医保改革对医院经营的影响 法制意识增强 医疗保险事业涉及千家万户，关系亿万群众的切身利益，对保障人民群众的基本医疗需求、提高健康水平、促进经济社会发展、维护发展、稳定大局有着十分重要的意义。 医疗保险制度的政策性和敏感性强，医院必须提高政治敏感性，增强政策、法纪意识和群众观念，从讲政治的高度做好医疗保险工作，严格执行医疗保险的各种政策规定，规范医疗行为，防止过度医疗；严格执行医疗保险的收费标准，为医疗保险患者提供质优价廉的服务。 医疗市场份额受到限制 （ 1）市场份额倒置 “全民医保”后占医院市 场份额多数的自费患者将逐渐被各类参保患者所取代，医疗市场份额将出现倒置现象。 （ 2）医疗收入受限 由于医疗保险基金对医院制定了较低的支付上限，医院获利空间有限。 医院的医疗行为既不能超出范围，也不能超标准；既要符合医疗保险要求，还要增加医院收入，其经营难度加大。 城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等三类医疗保险只能保参保者的“基本医疗需求”，统筹基金支付的次均定额低，并有“封顶线”，而自费患者无“封顶线”。 “全民医保”后，随着参保患者的增多，自费患者的逐渐消失，将直接影响医院的收入。 （ 3）医 保拒付增加 医疗保险的拒付含两部分内容，一是违规的费用，二是超定额医院承担。