医院感染管理各项有关制度完整版[1](最新整理by阿拉蕾

医院感染管理各项有关制度完整版[1](最新整理by阿拉蕾内容摘要：

医院感染管理委员会会议制度 医 院感染管理委员会会议召开的目的 ， 是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题 ， 正确给予指导 ， 增强医院感染管理工作的科学性、预见性 ， 针对各部门反馈的信息 ， 协调工作 ， 保障医疗质量和医疗安全。 医院感染管理委员会定期召开例会 ， 研究、协调和解决有关医院感染 2 管理方面的重大事项。 会议由 （ 医院 ） 感染委员会主任主持 ， 全体委员参加。 医院感染管理委员会主要议定的事项 : （ 1） 根据有关的法律、法规 ， 制订全院控制医院感染的规划和管理制度 ； （ 2） 参与医院消毒药、械的购人 ， 并对其购入、使用、保管进行监督管理 ； （ 3） 对照医 院感染控制的标准 ， 对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见 ； （ 4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定 ， 对其工作进行考评 ； （ 5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议 ， 讨论处理措施及应急预案 ； 每次会议均有记录 ， 保存 3年。 三、可医院感染管理科作制度 在院长及医院感染管理委员会的领导下 ， 开展医院感染管理的各项工作。 负责拟定医院感染管理工作计划 ， 提交医院感染管理委员会审定后 ，组织实施 ； 负责拟定科室医院感染管理工作制度 ， 并督促执行。 定期开展现患率及前瞻性调查 ， 有目的、有计划地开 展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测 ， 发现问题及时分析评估 ， 总结经验教训 ，对工作进行持续改进。 每季对重点部门进行环境卫生学监测 ， 每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核 ， 其结果与科室绩效考核挂钩。 经常深入科室了解情况 ， 协调科室间医院感染各项工作 ， 发现问题及时解决。 发生医院感染暴发流行时 ， 及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告 ； 并组织人员进行现场采样和流调 ， 分析原因 ， 迅速采取切实可行的控制措施。 对购人消毒药械、一次性使用 医疗卫生用品严把准入关 ， 不合格产品 3 严禁进入医院。 对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测 ， 并将医院感染监测信息反馈到科室 ， 对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 认真落实医院感染的教育培训计划 ， 不断强化医务人员的无菌观念 ，提高无菌技术操作水平 ； 加强医院感染诊断的培训 ， 提高感染病例的鉴别和上报率。 1 做好医疗废物管理工作 ， 定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 1 加强传染病管理 ， 预防和控制其在医院内的 传播。 四、医院感染暴发报告制度 按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求 ； 对本医院内发生 3例同种同源或 5例以上临床症侯群相似或怀疑有相同感染源感染的 ， 各临床医院感染管理小组必须立即报告感控科。 医院感染管理科接到报告应于 2小时内报告主管院长 ， 协调医务处、护理部、检验科等相关部 门参与调查及救治工作。 经调查证实发生医院感染暴发时 ， 医院应于 12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。 临床科室必须及时查找原因 ， 协助调查 ， 对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施 ， 切断感染途径。 确诊为传染病的 病例 ， 按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理 ， 证实流行或暴发计算罹患率 ， 查找感染源 ， 查找引起感染的原因 ， 确定传播途径 ， 制定、组织、落实控制措施 ， 分析调查资料 ， 写出调查报告。 调查报告及时报主管院长 ， 以便进一步采取措施 ， 降低医院感染造成的危害。 其他医院发生医院感染流行或暴发时 ， 应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。 五、医院感染监测管理制度 医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测 ， 以掌握本院医院感染 4 发病率、多发部位、多发科室、高危因 素、病原体特点及耐药性等 ， 为医院感染控制提供科学依据。 医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。 每月对监测资料进行汇总、分析 ， 每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 每年对监测资料进行评估 ， 开展医院感染的漏报调查 ， 调查样本量不少于每年应监测人数的 10%， 漏报率低于 20%。 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测 ， 定期向全院反馈 0 有条件的医院可开展目标性监测。 监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 医院感染现患调查实查率主 ≥ 96%， 医院感 染现患率 ≤ 10%。 清洁手术切口感染率 ≤ %。 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。 灭菌效果合格率必须达到 100%， 不合格物品不得进入临床使用部门。 监测方法执行《消毒技术规范》。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、教膜的医疗用品应达到灭菌 ， 接触皮肤、教膜的医疗用品 ， 应达到高水平消毒 ， 符合《医院消毒卫生标准》。 环境卫生学的监测 环境卫生学监测 :包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。 对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无 菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。 当有医院感染流行 ， 怀疑与医院环境卫生学因素有关时 ， 应及时进行监测。 监测方法及卫生标准应符合国家规定。 六、医院感染病例监测报告制度 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测 ， 以掌握本院医院感染发病特点 ， 为医院感染控制提供科学依据。 医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断 ， 及时进行病原微生物检测 ， 并且保证感染病例病原微生物检测率 50%。 科 5 室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。 诊断明确的感染病例 ， 应于 24小时内认真填报 医院感染病例报告卡 报告医院感染管理科 ， 同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。 医院感染管理科应每月进行归类整理 ， 并将结果反馈相关部门。 确诊为传染病的医院感染病例 ， 应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 临床医护人员发现有医院感染流行趋势时 ， 立即向医院感染管理科报告 ， 积极调查发病原因 ， 寻找感染源和途径 ， 控制蔓延 ， 采取有效控制措施 ；确定为医院感染暴发时 ， 按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。 七、医院消毒 隔离制度 医务人员工作时间应衣帽整洁。 操作时必须戴工作帽和口罩 ， 严格遵守元菌操作规程二严格执行手卫生规范 ， 穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。 一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 进入人体组织或元菌器官的医疗用品必须达到灭菌。 凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。 抽出的药液放置不得超过 2小时 ， 开启的无菌溶液须在 2小时内使用 ，各种溶媒均不得超过 24小时 ， 并注明开启时间。 殃酒、酒精应密闭保存 ， 每周更换 2次 ， 容器每 周灭菌 2次。 无菌器械保存液每周更换 1次 ， 容器每周灭菌 1次。 置于容器中的灭菌物品 （ 棉球、棉签、纱布 ） 一经打开 ， 保存时间不超过 24小时。 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、 ICU病房等 ， 每日用消毒液擦拭物表与地面 2次 ， 每日空气消毒 1次 ； 重点部门医务人员手、物表及空气为每季度一次细菌学监测 ， 洁净手术室每月一次空气细菌学监测 ， 要有记录。 使用的清洁工具 （ 拖布、扫把、抹布等 ） 标识明显 ， 分别清洗 ， 定点放置 ， 定期消毒 ， 不得交叉使 6 用。 病床湿扫 （ 一床一巾 ） 、 床头柜 湿抹 （ 一柜一巾 ） ， 使用后浸泡消毒。 病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。 脸盆、痰孟（ 除一次性外 ） 终末消毒处理备用。 洗衣房布局符合要求 ， 洁污分开 ， 特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。 运送车辆洁污分开 ， 并有定期清洁消毒制度。 不得在病房或走廊清点被服 ， 换下带有版血、体液的被服、床单放入污物袋中 ， 到指定地点进行清洗 ，不明原因传染病、肮毒体、气性坏瘟等特殊病原体感染的衣被要先消 毒后清洗。 化验报告单应实行近端或远端打印方式。 疑似传染病人应单间隔离 ， 病人的排泄物和用过的物品要按传 染病管理要求处理。 八、医院感染管理培训制度 医院感染管理科专职人员必须加强在职教育 ， 提高自身的业务素质 ，科内定期组织业务学习 ， 年外出学习一次。 临床科室医院感染监控员的培训 :各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医感染监控员 ， 由医院感染控制科每年对其组织 2~3次业务培训。 医院感染知识的全员培训 :每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育 ， 强化医院感染预意识。 培训方式有 : （ 1） 专家讲课。 （ 2） 医院感染管理科组织学习班。 （ 3） 试卷问答。 （ 4） 科室组织学习和自学相结合。 新 上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训 ， 未经培训不得上岗。 有针对性地开展各种专业培训 ， 如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。 7 各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。 九 、医务人员医院感染防护制度 一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范 （ 2020版 ） 》及《消毒技术规范》 ， 求如下 : 工作人员上岗着装符合要求 （ 工作帽、工作服 ， 必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、护镜、防护面罩 ）。 锐利 器具和针头应小心处理 ， 严格禁止针头回套操作 ， 以防刺伤。 工作人员发生医院感染事件 及锐器伤 ， 应及时报告医院感染管理科。 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施 ， 防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 凡是新来医院的医、护、技人员 ， 必须检测肝功及乙肝五项 ， 化验结果全部阴性者应持化验结 :到预防保健科接种乙肝疫苗。 从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员 ， 配备必须的防护用品 ， 垃圾回 ； 人员必须戴口罩帽子和胶皮手套 ， 穿工作服 ， 回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。 定 j进行健康检查 ； 必要时对有关人员进行免疫 ， 防止其健康受到损害。 各类人员均应严格执行医院感染管理制度 ， 做好个人防护和公共环境的保护 ， 完成操作或离开。 作区域时应及时摘手套。 严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防 =措施。 根据疾病的主要传播途径 ， 采取相应的隔离措施 ， 包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和 飞 沫传播的隔离。 二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则 基本防护 （ 一级防护 ） 适用对象 :在医院传染病区、发热门 （ 急 ） 诊 以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备 :白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求 :按照标准预防的原则。 加强防护 （ 二级防护 ） 8 防护对象 :进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员 ； 进、传染病区的医护技工作人员 ； 传染病流行期间的发热门诊等。 着装要求 :在基本防护的基础上根据诊疗危险程度 ， 使用以下防护用品。 隔离衣 （ 进入传染病区 时 ） 、 防护镜 （ 进入传染病区时 ， 进行可能被体液喷溅操作时 ） 、 医用口罩 （ 进入传染病区时 ） 、 手套 （ 医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时 ） 、 面罩 （ 有可能被体液、血液分泌物喷溅时 ） 、 鞋套 （ 进入传染病房或病区 ）。 严密防护 （ 三级防护 ） 防护对象 :进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求 :在加强防护的基础上 ， 可使用面罩。 十、医院感染管理奖惩制度 （ 一 ） 奖励 科室医院感染管理工作认真 ， 各项医院感染控制措施落实到位 ， 完成下列医院感染管理工作要求扮 ， 根据医院具体规定给予精神及物质奖励。 认真执行医院感染管理工作制度 ， 严格按规范进行操作 ， 科室全年医院感染漏报率 20%， 医完感染病例 24小时之内报医院感染管理科。 科室全 年清洁手术切口部位感染率 5%。 科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本 ， 要求登记和监测项目齐全、合。