医疗质量管理与考核细则

医疗质量管理与考核细则内容摘要：

熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种 急诊救护知识。 查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。 测试操作不合格扣 5 分。 三基考核不合格扣 5 分 /人。 科室原始工作记录、登记准确详实、全面。 出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。 无记录 1 项扣 5 分，记录不齐全扣 1 分 /项 其他内容 临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分 考核人 ：赵金叶 黄红斌 王西彩 考核时间： 200 年 月 日 8 护理质量考核 考核内容 考核标准 考核记录 工作纪律、 医德医风： 医德医风、文明行医； 着装整洁，佩证上岗； 环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护； 科室协调，团结协作； 考勤出勤。 以上 4 项如有违反1 人次扣 5 分，违反 2 项1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 5 分 /人次 病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用 后整理规范；④床铺 统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。 以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣 3分。 基础护理合格率 100%，一级护理合格率＞90%，常用操作技术合格率＞ 90%，五种表格书写合格率＞ 85%，责任制护理病员满意率＞ 95%，一人一针一管 执行率 100%，病床使用率＞ 60%，平均住院日 日。 以每月护理组工作情况统计为基准，无记录 1 项扣 5分分，不准确扣 1分。 统计指标不合格 1 项扣 3分。 急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；记录完善 不定时抽查，任一项达不到要求扣 5 分 院内感染：手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率＜ % 不定时抽查辅一次检查 ,有严重缺陷 1 处扣 5 分 ,科室记录不全扣 3 分 ,无记录扣 5 分 ,感染控制达不到要求扣 20 分 护理组各种记录准确、详尽、及时 、规范。 五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。 现场查看记录书写及执行情况。 不及时扣 3 分，不准确扣 3 分，不规范扣3 分。 无记录扣 5 分 /项 严格执业准入 无资质护士不得独立操作，违反扣 10 分 学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。 无记录不得分。 测试结果不合格、三基考核不合格扣 5 分。 其他内容 临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分 考核人： 马川 王西彩 曹会广 考核时间： 200 年 月 日 9 功能科医疗质量考核标准 考核内容 考核标准 考核记录 1 、 工 作 纪律、 医德医风 医德医风、文明行医； 着装整洁，佩证上岗； 环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护； 科室协调，团结协作； 考勤出勤。 以上 4项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 5 分 /人次 门诊病人检查 未检查完不下班，否则发现一次 扣 5 分 查对制度 检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣 5 分；查对不严、错检病人扣 10 分 4 、 报 告 正规、内容完整、结论科学 按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣 2 分 /张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣 5 分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣 10 分 /例、次；非执业医师复核签名发出报告扣 5 分 /例次 疑难病例会诊讨论及质量控制 科室每月不低于 2 次，并有记录，少 1次扣 5 分，缺记 录扣 3 分；每季度一次质量分析，无扣 5 分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣 5 分 6 、 检 查 仔细、诊断准确率高 超声诊断准确率 90%、心电图诊断准确率 95%， X 光甲片率＞ 30% 仪器保养 仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣 5 分 其他内容 三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分 考核人： 马川 杜雪峰 胡彦波 张秀霞 考核时间： 200 年 月 日 10 药剂科医疗质量考核标准 考核内容 考核标准 考核记录 工作纪律、 医德医风 医德医风、文明行医； 着装整洁，佩证上岗； 环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护； 科室协调，团结协作； 考勤出勤。 以上 4 项如有违反 1 人次扣5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 5 分 /人次 窗口服务质量 严格审方，准确划（核）价 精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问 中药称量误差＜ 5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于 92%扣 5 分，发药差错每例扣 10 分，病人投诉一次扣 10 分 药品质量 库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣 5 分，记录不全扣 2 分 无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣 20 分 药品购进验收 科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣 5 分 严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣 10 分，登记不全扣 2分 特殊药品管理 严格执行“五专”要求，未 做到“五专”之一扣 5 分，无发药签字扣 1分 /张处方，处方不合格扣 1 分 /张，麻醉药品发放登记不完整扣 2 分，帐物不符扣 10 分并追究原因。 药品效期预警 对 3 个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣 3 分 其他内容 三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分 考核人： 马川 王力华 赵晓燕 考核时间： 200 年 月 日 11 麻醉科、手术室医疗质量考核标准 考核内容 考核标准 考核记录 1 、工作纪律、 医德医风 医德医风、文明行医； 着装整洁，佩证上岗； 环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护； 科室协调，团结协作； 考勤出勤。 以上 4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 5 分 /人次 24 小时待班 未做到 24 小时待班，一次扣 5 元，急诊手术不能随时做一次扣 10 元 择期中大手术前访视病人 未访视病人一次扣 3 分 麻醉同意书 术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难 手术无全科讨论记录扣 10 元，未签定麻醉同意书手术扣 5 分 /例，无麻醉医师签字扣 2 分 /例 严把手术审批，执业医师主刀。