医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法城镇职工基本医疗保险

医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法城镇职工基本医疗保险内容摘要：

准、住院病种目录检查。 (5) 住 院 诊 疗 管 理 及 病 历 ①病历首页各项填写清楚、真实、准确；②医嘱、护理及病程记录、各项检查、治疗及收费记录完整、及时、无伪造；③目录内药品西药备药率 大于 75%， 中成药备药率 大于 55%；专科医院的专科用药备药率达到 85%以上。 ④需审批的诊疗项目和服务项目手续齐备；使用 基本医疗保险 不支付或部分支付的 药品、诊疗项目和服务项目记录时 ， 应告之患者或亲属并征得 其签字 同意；⑤出院病人确需带药者要有记录，带药限口服药 ， 带药量按规定执行 ；⑥ 药品费用占医疗总费用的比例原则上控制在 50%以下 ； 目录内药品使用率≥ 94%。 化验 费≦ 17% 20 ①②项违规一例扣 1 分；④ ⑤ 项违规一例扣 2分，如伪造或虚报材料的加倍扣分；③⑥项比例每增加或减少 1个百分点扣 2分。 ①随机抽查医疗保险年度住院病历 20 份；②对照医疗机构管理办法、医保药品目录、用药范围、诊治项目管理办法、服务设施范围和支付标准检查。 (6) 特 殊 检 查 治 疗 及 服 务 ①申请单填写规范，病史、体征、申请理由，已做何种特殊检查和治疗填写清楚；②由经治医师开单，科主任或副主任 医师以上签字 ；③特殊检查、治疗和服务必须先征得患者或家属 签字 同意 ；④特殊检查阳性率要求达到≥ 70%，并要有完整的登记； 参保人员住院自费率≦ 7%； ⑤特殊检查、治疗和服务不属统筹基金支付范围，应由个人自付。 6 ①②③不符合要求每例扣 1 分，④项阳性率低一个百分点扣 2分，登记不实者扣 4 分，⑤项违规一例扣 2 分。 ①查看记录 ②查看病历 ③对照定点医疗机构管理办法、诊治项目管理办法、服务设施范围和支付标准检查。 (7) 转 诊 转 院 情 况 ①坚持首诊负责制，不推诿病人，不将本级别医院可诊治的病人转往他院；② 按照就医管理办法规定的程序办理转院手续，并有登记，注明 转院原因； ③转院率一、二、三级分别控制在 2%、 1%、 %以内。 6 ①②项每违规一例扣 2 分；③每超出一个百分点扣 2 分 ①查看记录 ②对照定点医疗机构管理办法、就医管理办法检查 医 疗 保 险 费 (8) 收 费 标 准 ①严格执行国家和省的医疗服务及药品价格政策，熟悉基本医疗保险相关政策；②严格按照规定的各种医疗服务、检查、治疗和药品价格收费；③收费记帐准确，无弄虚作假，无分解收费、重复 收费、变相收费现象；④住院人均费用自付比例一级医院≤ 15%，二、三级医院≤ 20%；⑤病人自付部分的费用计收准确无误。 10 ①项检查时被检查人员不符合要求者 1 人次扣 1分；②③⑤项违规一例扣 4 分；④每超出一个百分点扣 分。 ①随机抽查医保门诊检查、治疗单 100 份；②随机抽查医疗保险年度住院病历、结算单各 20 份；③对照统筹。