医务科医政管理手册

医务科医政管理手册内容摘要：

由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。 22 ⑧ 多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 ⑨ 凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。 记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。 ⑩ 危重患者抢救记录必须 反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。 11 在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者 ○ 委托代理人意见后，决定是否告知患者本人。 其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。 ⑬专项记录书写要求 ① 手术患者必须填写 “手术同意书 ” ② 外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录 ③ 在术后 24 小时 23 ⑧ 每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。 ⑭护理记录书写要求 护理记录按《护理记录书写 制度》要求进行书写。 ⑮医患合同书写要求 ① 在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告知签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。 ② 各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。 ③ 具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者须用右手拇指在其名字处按红色印记。 ④ 不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签属有关医患合同。 ⑤ 患方拒 绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。 ⑥ 各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。 ⑯检验和检查报告单书写要求 ① 各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。 ② 报告项目应与送检或申请检测项目一致。 ③ 检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参 24 考值。 ④ 检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。 ⑤ 各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。 ⑥ 影像学 和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。 ⑦ 所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。 ⑧ 进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。 ⑨ 凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。 （十七）会诊制度 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、外出会诊等。 科内会诊 科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主管医师提出，主任医师 或科主任组织和召集。 会诊时，由经治医师报告病历、诊治情况、要求会诊的目的及诊疗情况的分析。 通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，以提高科室人员的业务水平。 同时准确，完整地做好会诊记录。 科间会诊 ⑪门诊会诊 25 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病员持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。 会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病员可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 ⑫病房会诊 负责病情超出本科专业范围，需要其他专业科室协助诊疗者，需行科间会诊。 科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，提供简要病史、体检、必要的辅助检查资料，写明初步诊断、会诊目的与要求，主治医师签字后，由护士送往被邀请会诊科室。 被邀请科室按申请科的要求，应派主治医师或指定医师在 24 小时内完成会诊。 会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。 会诊医师应将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。 如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供科室参考。 急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病员，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明 “急 ”字。 在特别情况下，可电话邀请。 会诊医师在 10 分钟内迅速到达申请科室进行会诊。 会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 院内会诊 病情疑难复杂且需多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医 26 疗纠纷或某些特殊病员等应进行全院会诊。 全院会诊由科主任提出，经医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。 会诊科室一般应提前 1－ 2 天将病情摘要、会诊目的及拟邀请会诊人员报医 务科。 由医务通知有关科室人员参加。 会诊时由医务科主任或申请科室的科主任主持，由主治医师报告病历。 分管医疗业务的院领导和医务科主任原则上应参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见，确定诊疗方案。 经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 院外会诊 ⑪院外会诊须符合《医师外出会诊管理暂行规定》。 ⑫院外会诊条件 在临床诊疗过程中，根据患者的病情需要，或患者及家属（代理人）要求等原因，确需邀请其他医疗机构的医师来院会诊（手术） ,征得患者同意后（当患者不具备完全民事行为能力时，应征得患者家属 或者法定监护人同意）方可办理相关手续。 ⑬院外会诊申请办理程序 ① 主管医师在征得患者及家属（代理人）同意后，填写简阳市人民医院会诊（手术）邀请函。 ② 科室主任签署意见，将会诊手术费用在科室记帐并加盖科室审核专用章后交医务科（下班时间或节假日交医院总值班）。 ③ 医务科负责向受邀医疗机构医务科门发出书面邀请，下班时间或节假日医院总值班收到会诊邀请函可先行与受邀医疗机构医务科门电话联系，上班后由医务科向对方补发书面邀请。 27 ④ 若遇急会诊，邀请科室可通知医务科（或总值班）先行与受邀医疗机构医务科 门联系，事后必须补办以上手续。 ⑭科室会诊程序 ① 主管医师邀请其他医疗机构会诊（手术）必须征得科主任同意（下班时间或节假日需征得二线值班医师同意）。 ② 主管医师必须向患者及家属（代理人）说明会诊（手术）的目的、必要性及费用等情况并按病历书写规范作好请会诊记录及其他相关记录。 ③ 主管医师须向会诊（手术）医师详细介绍病情并协助其完成会诊（手术）任务，有责任督促其按规定书写医疗文书。 ④ 会诊结束后，主管医师应及时向科主任、医务科报告会诊（手术）医师姓名及会诊任务完成的情况。 ⑤ 未经医务科或医院总值班批 准，医师不准擅自邀请其他医疗机构医师来院会诊（手术）。 外出会诊 ⑪医师外出会诊必须符合卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。 ⑫外出会诊（手术）医师资格管理 外出会诊（手术）医师必须具有执业医师资格并在我院注册，同时具有主治医师以上技术职称。 ⑬外出会诊（手术）办理程序 ① 办理外出会诊（手术）的前提是不影响本单位正常业务工作和医疗安全，除卫生行政部门和政府指令性任务外，上班时间原则上不 28 安排医师外出会诊（手术），特殊情况需报主管领导批准。 ② 办理外出会诊（手术），邀请医疗机构必 须出具会诊（手术）邀请函或邀请函传真，会诊（手术）邀请函的内容应包括会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者拟邀请医师的专业及技术职务资格、会诊目的、理由、时间和费用、知情同意等，并加盖邀请医疗机构公章。 ③ 上班时间由邀请医疗机构到医务科办理会诊手续，医务科根据情况与相关科室协调后予以及时安排；下班时间或节假日的会诊（手术）工作，由医院总值班负责安排并登记备案，上班后由医务科通知邀请医疗机构及时补办会诊手续。 ④ 急会诊邀请医疗机构可先行电话联系，会诊结束后必须到医务科补办会诊手续。 ⑤ 因故不能按邀请医疗机构的 要求派出会诊（手术）医师时，由医务科或医院总值班（下班时间或节假日）负责及时告知邀请医疗机构。 ⑭外出会诊（手术）医师医疗行为管理 ① 外出会诊（手术）医师在会诊（手术）工作中应严格执行有关的卫生法律、法规、规章和诊疗规范、常规，认真了解会诊病人的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，按规定书写医疗文书。 ② 在会诊（手术）过程中遇到困难时，应及时向科室主任或医务科报告，由科室和医务科进行协调，努力完成会诊（手术）任务。 ③ 特殊情况虽经多方努力，仍难完成会诊任务时，应如实向邀请医疗机构说明情况并终止会 诊。 29 ④ 会诊结束后，会诊医师应及时向科室、医务科报告会诊任务完成情况。 ⑤ 未经医务科或主管领导批准，医师不准擅自外出会诊（手术）。 ⑥ 会诊医师外出会诊（手术）时，不得私自接受邀请医院的报酬，会诊医师不准收受或索要患者或家属的钱物，不准以医谋私及牟取其他不正当利益。 ⑦ 会诊医师未经医院批准，不准私自携带医疗器材到邀请会诊的医疗机构。 ⑮外出会诊（手术）费用管理 ① 医师外出会诊（手术）费，严格按卫生部的有关规定由医院财务部根据医务科出具的医师外出会诊（手术）缴费通知单，按照简阳市医疗服务价 格的规定统一向邀请医疗机构收取，并出具正规收据，会诊（手术）产生的收入，纳入医院财务统一核算，缴费通知单由财务部留存，作为医院支付会诊医师劳务报酬的依据。 ② 邀请医院不得将会诊（手术）费支付给会诊（手术）医师本人。 ③ 医院财务部经管科依照医院的相关规定支付会诊（手术）医师合理的劳务报酬；医师在国家法定的节假日完成会诊（手术）任务的，由医院财务部按医院有关规定提高外出会诊（手术）医师的劳务报酬标准。 ⑯因外出会依引发的医疗纠纷争议，由邀请医疗机构按卫生部的有关规定处理，必要时我院予以协助。 （ 7）医务科 负责建立外出会诊（手术）医师登记制度，与科室 30 的年终考核挂钩。 （ 8）违反本规定的，将按照《综合目标考核实施细则》进行处理。 应注意的问题： ① 科间、全院、院外会诊，会诊科室应严格掌握会诊指征。 ② 切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。 经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。 认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。 主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上 一级医师或科主任提出诊疗方案。 ③ 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 （十八）病例讨论制度 常规临床病例讨论会： ⑪医院和科室都应选择适当的在院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 一科或几科联合举行，与病理科联合时称 “临床病理讨论会 ”。 ⑫每次临床病例（临床病理）讨论前，必须做好准备，经治的科室应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预做发言准备。 31 ⑬讨论由经治科主任或安排有关人员主持，负责病情 、诊断、治疗等方面的介绍并提出分析意见（病区由住院医师报告）。 ⑭参加讨论的人员应积极发言，充分发表意见，讨论结束，由主持人总结。 ⑮临床病例（临床病理）讨论应做详细记录，可全部或摘要归入病历。 疑难病例讨论会： ⑪凡遇疑难病例、入院三天 32 ⑭死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。 讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病历存挡。 不得以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。 ⑮讨论记录除病历上应作详细记录外，还须详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持 人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并形成一致的结论性意见。 教学病例讨论会： 对典型或特殊的罕见病例，由科主任组织全科医师及实习生、进修生讨论，以提高医疗教学工作。 （十九）值班、交接班制度 各科在非办公时间，节假日，须设有值班医师。 医师值班可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。 医师须持有执业医师执业证书，经院长授权执业的，才能独立值班。 值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作。 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 各科室医 师在下班前应将危重病员病情和处理事项及时记入交班薄，并做好口头交接工作。 值班医师对危重病员应做好病程记录。 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历，给予必要医疗处置。 值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。 33 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 护理人员报告病情后应立即前往视诊，如有事离开，必须向值班护士说明去向。 每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和科室人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 （二十）重大医疗事故报告制度 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议的，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告，医务科在调查、核实有关情况下，应向分管。