住院诊疗管理与持续改进制度部分

住院诊疗管理与持续改进制度部分内容摘要：

制品临床应用基本原则。 一、 血液制剂使用原则 严格掌握适应证和应用指征 血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量 而 其它手段、方法不可替代的患者。 应 尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失 ，应尽量选用 血液制品替代物。 血液制品 的 选择 根据患者的需求， 合理选择血液制品的种类。 选择血液制品时，要保障 来源合法性。 安全的血液制品来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构。 商业来源的血液制品传播疾病的风险最高。 避免 输注血液制品的不良反应 在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。 二、血液制剂的管理制度 全血及血液成分的临床应用管理要求。 医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床35 12 输血管理委员会， 做好以下管理 工作： （ 1）来源管理 医疗机构临床治疗所使用的全血及血液成分应由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给 （医疗机构开展的患者自体储血、自体输血除外）。 输注前经过 输血相容性检测 ， 确定与受血者相容。 医疗机构因应急用血需要临时采集血液时 ， 必须 遵守 《医疗机构临床用血管理办法 （试行） 》相关规定。 （ 2）程序管理 制定包括 全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等） ，患者用血需求评估 ， 输血治疗告知程序 ， 输血前实验室检查 ， 输血申请（包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等） ， 输血相容性检 测 ，全血及血液成分的发放 ， 临床输注管理（包括核对、输注、监测等） ， 输血不良反应的监测、评估及处理 ， 输血治疗 效果 评估 等临床用血各阶段的操作程序。 （ 3）人员管理 输血 相关 医技人员应 掌握 成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。 临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。 （ 4）临床用血分级管理 （ 1） 根据本医疗机构特点 ， 制定不同级别临床医师的申请用血量权限。 （ 2） 主治医师以上职称（含）的临床医师 负责 签发输血申请单。 （ 3） 一次临床用血 、备血量超过 2020 毫升时，需经输血科（血库）医师会诊，由 用血 科室主任 和 输血科（血库） 会诊医师 签名后报医务处（科）批准。 （ 4）紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。 血浆源医药产品的管理要求。 （ 1）来源管理 根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关 规定 ，使用经国家审批的血浆源医药产品。 药库设置血浆源医药产品药品待验区、合格区、不合格区，且应严格划分。 需详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告。 入库药品按 照说明书要求贮存。 35 13 （ 2）应用管理 医务人员要严格掌握 血浆源医药产品特别是人血白蛋白等 使用 的 适应症和禁忌症。 对使用血浆源医药产品 进行有效地 的血液警戒和药物警戒。 遵循 不良反应“ 可疑即报 ” 的原则。 并 注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险 ， 如血浆蛋白制品 中含有 硫柳汞 ， 稳定剂对血浆源医药产品 质量产生 影响 等。 （修订版） 会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施，病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时， 应及时组织会诊。 为了让会诊工作更加规范，特制定如下会诊管理制度。 一、科内会诊： 本病区或本科内的会诊。 由主治医师提出，经床位分管主任同意后，召集本病区或本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。 二、科间会诊： （一） 在本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。 （二） 急会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后 10 分钟内前往会诊 (院区间会诊可酌情适当放宽时限 )；普通会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后 48 小时内前往会诊；严禁电话会诊。 （三） 科间会诊原则上由各科 主任或 由科室当天的 带 班医师负责完成。 （四）住院病人的普通会诊由主治医师提出，经床位分管主任同意后，由管床医师填写“会诊申请单”。 会诊单上应详细写明患者的病情、邀请会诊的目的和要求，由主治医师盖章确认后送至被邀请科室。 被邀请科室医师前来会诊时，必须有分管的床位医师陪同，以便共同讨论。 会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上，管床医师也应及时将会诊意见记录在病程录中。 （五）住院病人的急会诊由主治医师提出，经床位分管主任同意后，可直接电话联系被邀请科室，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。 夜间急 会诊必须经带班医师同意后，方可提出邀请。 （六）急诊病人的急会诊由急诊当班医师提出，经带班医师同意后，可 直接电话联系被邀请科室。 抢救须随请随到，危重病人可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。 （七） 重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理，患者病情治疗需要时，其他专科医师应按照紧急会诊时限要求提供会诊。 （八） 会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗责任由转入科室负责。 抢救及危重病人须及时转入，因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。 确有困难时须上报医务部或行政总值班协调解决。 三、全院疑难、危重病例会诊： （一） 住院病人病情诊断有困难或病情危重需要 3 个或 3 个以上专业协助诊治的，可提出全院会诊。 全院会诊由床位分管主任提出，经科主任同意，确定会诊时间后通知医务部。 同时管床医师按照规范填写“全院会诊申请单”，科主任签审后通过院内 OA 网发送至医务部。 （二） 医务部安排相关专业副主任医师以上人员参加会诊。 参加会诊人员不得缺席、迟35 14 到、早退。 （三） 全院会诊由科主任主持，并指定专人记录。 除急诊外，申请科室应准备好病历摘要发 给每位参会人员。 会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。 13. 医师外出会诊管理的制度与流程（修订版）。 为 规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高我院的医疗水平，保护患者、医师和我院的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行办法》等有关规定特制定本制度。 1. 我院医师未经批准，不得擅自外出会诊。 2. 邀请我院医师会诊、手术等医疗操作者，需向我院发出书面申请，并加盖医疗服务公章，经院长批准，医务科备案登记后给与安排。 3. 有下列情形之一的我院不派出医师会诊、手 术。 (1).会诊或手术超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。 （ 2） .会诊、手术超出超出邀请医师执业范围的。 （ 3） .邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。 （ 4） .省级卫生行政部门规定的其他情形。 会诊、手术任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊、手术工作，并按照规定书写医疗文书。 医师在会诊、手术工作过程中应该执行相关诊疗规范。 ，应如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 ，会诊医师应当及时将外出会诊有关情况报告 所在科室负责人及医务科。 ，由邀请医疗机构按《医疗事故处理条例》的规定处理。 ，统一支付给我院，纳入单位财务部门统一核算，同时按我院的有关规定支付给本人。 ，不得收受或者索要患者及家属的财物，不得牟取其他不正当利益。 ，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 制度 为规范住院病人出院指导及随访管理 ， 一、出院随访的意义 住院病人出院随访是医疗环节的重要环节 二、出院病员随访的病员范围 全院所有住院病员。 三、出院病员随访的职责 主管医师作为实施随访工作第一责任人姓名、住院号、出院 诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目确保患者对医院服务质量满意。 科主任作为科室随访总负责人 ， 对随访工作负有监督管理责任。 四、出院病人指导制度 护士严格执行出院医嘱 2 35 15 3用药、复检等告诉病人。 4读和掌握 5同时将科里的电话及负责护士姓名 五、出院病员随访形式 电话随访、入户调查两种随访形式。 首先进行电话随访 ,对电话无法进行随访的进行入户,即停止随访工作。 所有患者出院即建立随访档案 , 由主管医生分别在病员出院后一周、一个月、二个月进行三次随访。 以后每年定期进行 l 次随访。 1 2人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。 征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。 由医院业务副院长、医务科对科室的住院病人进行电3 （修改版） 为提高我院的病历书写质量，维护医患双方的合法权益，保障医疗安全，规范病历书写，根据卫生部 2020 年版《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》和《住院病历环节质量与时限基本要求》的内容，在原制度的基础上进行了修改和补充。 对《规范》中未细化的部分按本制度要求执行。 一、保证病历质量是每位医师的基本素质和必备的技能，要求书写者以认真负责的精神、实事求是的科学态度书写好病历。 二、本院医师可独立书写住院病历。 实习、见习医师、进修医师必须在带教医师的指导下书写住院病历，带教医师同时要审阅修改及签名。 不得由他人摹仿代替签字。 电子病历应使用电子签名。 三、 病历书写的基本要求 （一） 应用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔）书写（除外打印部分），力求通顺、客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 计算机打印病历应当符合病历保存的要求。 （二） 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 (三 )病历书写过程中出现错别字时，要用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 一页修改三处以上需要重新书写或打印。 (四 )病程记录书写结束后，实习、见习医师、进修医师要在下一行的右侧书写医师全名，住院医师及以上人员要在相应的部位用电子签名签署医师全名，并在前面冠以技术职称。 上级医师（包括主任医师、副主任医师、主治医师）查房记录的签名不用冠以技术职称。 (五 )禁止任何人 涂改 /伪造 /拷贝病历。 四 、住院病历书写的基本要求 (一 )住院病历内容应包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查和特殊治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 (二 )住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 若病房设有实习医师，可由 实习35 16 医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。 (三 )无执业资格医师（包括实习、见习医师、研究生）不能书写：首次病程记录、术后首次病程记录、抢救记录、转科记录、阶段小结、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等。 (四 )入院记录书写要求 入院记录在患者入院 24 小时内由经治医师完成。 患者入院不足 24 小时出院或死亡的，可以书写 24 小时内入出院或入院死亡记录（可代替入院记录、出院或死亡记录）。 一般项目填写齐全、准确。 主诉体现症状、部位、时 间；能导出第一诊断。 现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关内容。 既往史、个人史（月经婚育史）、家族史齐全，不得用“无特殊记载”等省略语。 体格检查项目齐全，要求全面、系统循序进行书写。 专科情况根据专科需要记录专科特殊情况。 辅助检查（ 指患者入院前作的检查） 应按检查顺序记录检查结果，如系其他医院结果应当标明该医院名称及检查日期。 病历小结应简明扼要，能提炼出诊断及鉴别诊断的依据。 1 初步 诊断如为多项应主、次分明。 患两种以上疾病，要每行写一种疾病，不可在一行内连续写多个病名。 对“待查”病例应列出可能性较大的诊断。 1 确定诊断应在上级医师首次查房确诊后（ 72 小时内）及时填写。 修订诊断、补充诊断应及时填写。 1 书写医师、确诊医师、修订医师和补充医师应及时签名。 （五） 病程记录书写要求 病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 首次病程记录是指由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8 小时内完成。 急诊患者应即刻检查和提出 抢救措施，并及时完成首次病程记录。 实习医师、不得替代住院医师书写。 内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 病例特点：姓名、性别、年龄、职业等；病史（六个要素）；阳性体征和具备。