医疗机构有关医院感染管理的规章制度

医疗机构有关医院感染管理的规章制度内容摘要：

应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 天用量。 二、抗菌药物治疗性应用的基本原则 1 ．抗菌药物应用必须具有明确适应症。 由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致感染，具备指证时可使用抗菌药物，病毒性感染不能使用抗菌药物； 2 根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物。 有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养；门诊病人根据病情需要开展病原学检查和药敏工作； 3 ．根据抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同 选择抗菌药物； 4 ．根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程和联合用药等。 抗菌药物治疗方案应综合病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 抗菌药物的联合应用要有明确指征（ 1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 （ 2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。 （ 3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性 心内膜炎或败血症等重症感染。 （ 4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 （ 5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。 三、抗菌药物预防性应用的基本原则 1 ．内科及儿科预防用药 （ 2）用于预防一种或两种特定病原菌人侵体内引起的感染，可能有效；如要防止任何细菌人侵，则往往无效。 （ 2）预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药常无效。 （ 3） 原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解如免疫缺陷者，预防 用药应尽量不用或少用。 （ 4）不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 2 ．外科手术预防用药 需预防用药的手术种类：（ 1）部分清洁手术包括手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植人手术如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。 （ 2）清洁― 污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器 官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染。 （ 3）污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 抗菌药物的选择：视预防目的而定，预防术后手术部位感染需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，应选疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法：在术前 ～ 2 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中人侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过 3 小时，或手术时问超过所用抗菌药物半减 期 2 倍，或失血量大（＞1500ml ) ，可手术中给予第 2 剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时问不超过 24 小时，个别情况或接受清洁污染手术或污染手术，可依据患者情况酌量延长至 48 小时。 四、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 明确特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则，包括肾功能减退、肝功能减退、老年人、新生儿、小儿、妊娠期和哺乳期妇女，应注意避免某些药物的选用或调整用药剂量和方案，最大限度地减少或避免抗菌药物的不良反应。 五、加强病原微 生物检测和耐药性监测 要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作。 二级医院要创造条件，逐步完善。 不具备条件的二级医院应依托邻近医院实验室开展临床微生物监测，根据监测结果选择敏感杭菌药物。 六、抗菌药物应用的管理与督查 卫生行政部门要对《 抗菌药物临床应用指导原则》 的贯彻、落实情况进行经常性的监督、检查和指导，对发现的问题及时收集、整理和反馈。 各级医疗机构应根据《抗菌药物临床应用指导原则》 结合 本机构实际情况制定抗菌药物临床应用实施细则，建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳人医疗质量和综合目标管理考核体系。 建立和完善药事管理专业委员会，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师及护士抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。 医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。 应当指出，现行的《抗菌药物临床应用指导原则》 是在总结我国抗菌药物临床应用的经验基础上参考借鉴了 WHO 和发达国家的研究成果和实践经验编写的。 我国不同地区医师用药习惯、水平和档次有很大差异，同时疾病状况也极其复杂，临床医师在实践中可根据《 抗菌药物临床应用指导原则》 确定的原则选择使用抗菌药物。 抗菌药物的临床使用变化很快，新的抗菌药物不断出现，耐药菌株不断变化，对抗菌药物的作用机理和细菌的耐药机制的认识也在不断地深化。 要建立全国细菌耐药监测网络，及时掌握细菌耐药发展变化及抗菌药物敏感性的变化。 《 抗菌药物临床应用指导原则》 需要跟踪这些变化，反映这些变化，及时进行修订。 抗菌药物的合理应用是一个复杂的系统过程，不仅要合理选择药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程，而且要与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，有效地控制感染，同时还要防止人体内菌群失调，减少药物不良反应与细菌耐药性的产生。 各级卫生行政部门根据《 抗菌药物临床应用指导原则》 ，及时开展对医务人员的全员培训，使医务人员掌握抗菌药物应用的原则和方法。 加强多部门沟通与合作，共同控制抗菌药物不合理应用，如食品药品监督管理部门加强对制药企业、销售企业和销售人员的管理，加 大对药品零售企业违法销售抗菌药物的处罚力度，要纠正和抵制因追求经济利益导致的抗菌药物滥用现象。 第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院 感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 【 释义 】本条是关于医疗机构有关医院感染监测、分析和控制方面责任的制定。 按照本规定，医疗机构应当根据医院感染监测制度，分析医院感 染的危险因素，实施预防与控制措施规定。 同时规定医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 医院感染监测，至少可以追溯到 1840 年，当年在维也纳的一家医院内，Semmelweis 应用调查方法对发生在这家医院的产褥期败血症进行监测，首先发现学习助产的实习医师由于在解剖尸体后没有进行有效的洗手，造成手的污染是形成产褥期败血症的主要原因，然后通过改用消毒剂改进洗手方法，成功地阻断了该院产褥期败血症的流行。 SemmIweis。 开创了医院感染监测的 先河。 在美国，1950 年曾发生医院内葡萄球菌感染的流行，尽管当时的监测遇到了来自临床医务人员和医院管理者的强力干扰，但事实证明，依据监测结果召开的几次全美感染控制会议，及提出的控制措施对控制葡萄球菌感染的流行的有益的。 作为了解医院感染发生发展情况的医院感染监测，其主要目的有以下几个：（ 1）降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素。 有的调查注重结果（ Oute 一 oriented ) ，有的调查注重调查的过程（ Process 一 oriented），最好是充分利用调查过程取得预期结果，控制医院感染。 （ 2）建立医院的医院感染发病率基线（ Baselingrates）。 确定各自医院的医院感染流行基线。 90％ 95％的医院感染都是散发的，因此监测的主要目的除及时发现流行或暴发流行的趋势外，就是降低医院感染散发率。 绝大多数医院报告他们的医院感染散发基线都是来自于监测。 （ 3） 发现暴发流行，一旦确定散发基线，可以据此判断暴发流行。 5 ％一 10 ％的医院感染属暴发流行。 需要注意的是局部暴发流行更多是依靠临床和微生物实验室的资料，而不是常规监测。 （ 4 ) 利用调查资料说服医务人员遵守医院感染控制规范与指南，用调查事实说 话，用自己医院的监测资料说话，可以使医务人员易于接受推荐的预防措施，降低医院感染率。 （ 5 ）评价控制效果。 只有通过持续的监测，才能判断控制措施的效果。 （ 6 ）调整和修改感染控制规范。 （ 7 ）防止缺乏经过证据支持的医院感染控制措施，评价干预措施在医院感染控制方面的效果。 （ 8 ）进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较。 最近的研究提示，医院之间感染率的比较可使医院感染的危险因素减少，当然不能是总感染率的比较，比较的病人应该具有可比性，需考虑不同感染、不同部位、不同危险因素。 在美国联合医院评审委员会 ( JCAHO ）的评审标准中，选择了三个感染控制指标，特定外科手术病人手术切口感染率、呼吸机相关肺炎、中央血管导管相关的原发性血流感染。 （一）诊断医院感染要依据医院感染诊断标准。 我国卫生部 2020 年颁布了《 医院感染诊断标准（试行）》 ，该标准主要参考美国疾病预防控制中心（ CDC ）医院感染监测系统（ NNIS ）的医院感染诊断标准，结合我国实际情况制定。 医疗机构医务人员在诊断医院感染时，应依据这个标准，病人入院后，要密切观察病情变化，如出现感染时，首先应区别是医院感染还是社区感染。 下列情况肯定是医院感染：（ 1） 无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （ 2）本次感染直接与上次住院有关。 （ 3）在原有感染墓础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染己知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （ 4 ）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （ 5 ）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疤疹病毒、结核杆菌等的感染。 ( 6 ）医务人员在医院工作期间获得的感染。 下列情况不属于医院感染：（ 1）皮肤粘膜开放性伤 口只有细菌定植而无炎症表现。 ( 2 ）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （ 3 ）新生儿经胎盘获得（出生后 48 小时内发病）的感染，如单纯疤疹、。