医务精细化管理规则

医务精细化管理规则内容摘要：

、病历中无会诊意见的反映。 急会诊未在 10 分钟内到达； 急会诊登记本时间记录未具体至分钟； 普通会诊未在 48 小时内完成； 有医嘱无会诊记录单。 13 围手术期管理 科别 姓名 住院号 主管医生 术前诊断 手术方式 检查项目 检查结果 备注 麻醉师查看病人记录 有 无 术前诊断是否明确 明确 不明确 手术指征 有 无 术前常规准备情况 完善 不完善 输血同意书 有 无 I 类切口是否预防用抗生素 有 无 术前谈话记录 有 无 术前小结 有 无 术前讨论记录 有 无 新开展重大手术准入 有 无 其它 14 急危重病人管理 检查时 间： 检查人员 签名 ： 检查项目 科室状况 整改情况 值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）； 对危重病人是否作到床头交班； 对危重病人是否按时记录病程； 上级医生是否按规定对危重病人进行查房； 危重病人合并跨科疾病是否请会诊； 病历中是否向家属告知病情的记录； 15 交接班记录 检查项目 检查时间 科室状况 整改情况 检查时间 是否更换交接班记录本； 是否作到每日两次交班； 值班医师是否按时书写交接班记录； 对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班； 交班内容是否清楚、明了； 交班时间是否填写； 交班医师是否签名； 16 附件 6 临床诊疗规范 要点 门诊 病人 诊疗规范 （ 1）门诊执行首诊负责制，专科会诊制； （ 2）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外）； （ 3）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单； 急诊 病人 诊疗规范 （ 1）在急诊各科工作的医师须具 3 年以上临床工作经历； （ 2）急诊接诊时间 5 分钟，危重 病人 立即接诊； （ 3）危重 病人 检查有专人陪送，等候时间 5 分钟； （ 4）急诊 病人 有登记，留观 病人 有交班，抢救 病人 床旁交班； （ 5）留观 病人 有观察病历，抢救 病人 有抢救病历； （ 6）急诊留观时间不超过 3 天，留观 24 小时以上应有上级医师查房或会诊； （ 7）危重 病人 住院前须有适当的维护生命体征处理； 住院 病人 诊疗规范 （ 1）住院 病人 有院前卫生处理，传染科 病人 有消毒隔离； （ 2）普通 病人 完成检诊时间 2 小时，危重 病人 立即检诊； （ 3）普通 病人 由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救 病人 由二 值 班医师检诊； （ 4）普通 病人 实施诊疗措施时间 2 小时，危重抢救 病人 立即实施； （ 5）普通会诊 24 小时内到位，紧急会诊 30 分钟内到位，抢救 病人 会诊 10 分钟内到位； （ 6）住院医师查房 2 次 /日，主治医师查房 1 次 /日，副主任或 主任医师查房 1 次 /周； （ 7） 每位 病人 至少 1 次科主任查房（入院 24 小时内出院或死亡除外）； （ 8） 7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论； （ 9）出院 病人 须有主治医师以上的上级医师审批； （ 10）转科或转院 病人 需科主任或医务 处 审批； （ 11）死亡 病人 2 小时内送出病房， 1 周内完成死亡讨论； （ 12）按时完成住院病历和病程记录： 诊断规范 （ 1） 医务 人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准； （ 2）诊断依据须符合诊断标准； （ 3）一般病例由主治医师确诊，疑难病 例由副主任或主任医师确诊； （ 4）重大疾病或特殊 病人 须会诊讨论确诊； （ 5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因； （ 6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定； （ 7）特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批； （ 8）普通病例三日内确诊，疑难病例原则上 7 日内确诊； 17 （ 9）按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，危急重 病人 的必要检查急诊完成。 治疗规范 （ 1） 医务 人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准； （ 2）一般病例治疗方案由主治医师制定，疑 难危重病例由副主任或主任医师制定； （ 3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案； （ 4）重大疾病和特殊 病人 治疗方案应会诊讨论决定； （ 5）治疗方案和主要治疗措施有明确记录； （ 6）有创性治疗措施应由上级医师审批； （ 7）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务 处 审批； （ 8）修改治疗方案应有上级医师指示； （ 9）因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师； （ 10）主要治疗措施应在确诊后及时实施； 抢救规范 （ 1）各科室有本专科危重病急症抢救常规； （ 2）抢救室监护、抢救设备及药品完备 ； （ 3）有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师； （ 4）有抢救任务时，二线医师 10 分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于 1 小时内实施； （ 5）维持生命体征的抢救措施 立即 实施； （ 6）急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果； （ 7）需用血时，血液 1 小时 内到位； （ 8）抢救手术在诊断确立后 1 小时内实施； （ 9）重大灾害处理或群体抢救应由医务处或总值班、院领导统一调度 ； （ 10）对 病人 生命体征的监护 3 分钟内实施； （ 11）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导； （ 12）抢救记录应于 抢救完成后 6 小时内完成； 手术规范 （ 1）认真执行手术及有创操作分级分类管理规范，严禁超越权限实施手术； （ 2）应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案； （ 3）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见； （ 4）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机； （ 6）致残手术须报请 医务处 批准和备案； （ 7）严格执行术前谈话和签字制度； （ 8）当日术前术后 病人 应有书面交班； （ 9）术者及麻醉师手术前一日查看 病人 ，检查术前准备情况； （ 10） 甲乙类 手术必须实施术中监护； 18 （ 11）术中更改手术方案或 出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报 病人 家属签字认可； （ 12）择期手术住院 5 日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施； （ 13）传染病 病人 手术应严格实行隔离措施； （ 14）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或 ICU 稳定生命体征后方可送回病房； （ 15）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录； （ 16）禁止擅自实施非本专科手术； 围术期管理规范 （ 1）术前诊断明确； （ 2）术前完成下列检查； 血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、心电图、胸片、 B 超以及专科特殊检查。 （ 3）术 前手术医生查房；（特指上级医师查房或术前讨论） （ 4）术前术后麻醉师访视 病人 ；（急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定） （ 5）手术方案合理； （ 6）麻醉合理 ； （ 7）术中 规范 处理意外情况； （ 8）术中术后进行生命指征监测； （ 9）无菌手术术后切口没有感染； （ 10）术后引流管处理符合规范； （ 11）术后复查下列各项常规：血、尿常规、电解质酸碱平衡、专科特殊检查。 （ 12）有术后并发症处理预案； 19 附件 7 常见病诊疗规范考核评分表 科 病种名称 ： 考核人员： 考核 时间 ： 总分： 项目 标准 分值 得分 检查 1．以 医院下发入院常规检查 为依据。 2．自订 检查 标准 3． 缺少 对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查 4． 检查 不规范 10 8 6 0 诊断 1． 以指南为依据（无指南以“专家共识”、“建议”等权威证据） 2．以 教科书 为依据 3．自订诊断标准 4．诊断标准不规范 10 8 6 0 鉴别诊断 1． 以指南为依据（无指南以“专家共识”、“建议”等权威证据） 2．以 教科书 为依据 3．自订 鉴别 诊断 4． 考虑不全面 10 8 6 0 治疗 1．已具备完整的中西医结合治疗体系 2．已形成完整的中西医结合诊疗常规 3．中西医结合治疗常规明确 4．无中西医结合治疗常规 10 8 6 0。