20xx年慢性病管理实施方案内容摘要：
饮酒、运动 、 主食摄入情况 等。 ④ 了解患者服药情况。 分类干预 ① 对血糖控制满意（空腹血糖值 ），无药物不良反 应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 ② 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周内随访。 ③ 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随访转诊情况。 ④ 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即 就诊。 健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 （三）、重性精神疾病管理 患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要 求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。 随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和 意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。 其中，危险性评估分为 6 级（ 0 级：无符合以下1～ 5 级中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。 能被劝说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针 对财物或人，不能接受劝说而停止。 包括自伤、自杀； 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行。阅读剩余 0%
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