医院病理科规范化管理、质量控制细则汇总

医院病理科规范化管理、质量控制细则汇总内容摘要：

本过于细小、破碎 、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病 理 诊断。 2. 经科内讨论及会诊后仍属疑难病例者，可将各位会诊专家的意见列于病理报告中。 必要时对病理诊断或相关问题提出 “再取活检 ”、 “密切随访 ”和 “做某些其他检查 ”等建议。 3. 对疑难病例实行三级医师检诊制度。 初、中级病理医师根据镜下观察，结合大体标本所见、辅助性检查结果、相关的临床基本资料和科内、外会诊意见，作出初步病理诊断交上级医师复诊、审查后可由初诊医师签发报告。 对疑难、分歧病例和 冷 冻后病例的病理报告，要实行主检医师和上级医师双签字。 所 有病理报告均可标明制片者和特染者姓名。 4. 实行病理诊断随访制度。 尤其对疑难病例和诊断不确切的病例更应加强随访，以利诊断水平的提高、资料的科学性和可靠性。 九、病理科免疫组化室工作制度 1．按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般要在 1～ 2 日出结果。 2．严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗体不能省略该程序，确保制片质量。 制片时应做到四核对 (对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对 )。 3．实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪 器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。 4．各种免疫试剂应由专人负责保管，并有购买批号、品名、类别、数量、耗用、库存的数量账目及过期日期。 5．认真做好 免疫室 文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失。 统计报表及时。 6． DAB 为强致癌物，其废液的处理，应存放于指定容器中，不得随意倾弃。 7．保持室内整齐清洁，防止火、水、电、窃等事故发生。 十、病理科仪器设备的使用保养制度 1. 显微镜：放置于干燥、 较 少灰 尘 的房间，勿暴露在日光中；电光源显微镜使用完毕后先将亮度打到最小，然后关闭电源；目 镜上的灰尘，应该先用吸耳球吹净，再用镜头纸由内向外擦拭；物镜应用 镜头纸 擦拭，如镜头 粘 到树胶，需先用 镜头纸 蘸上少许二甲苯擦拭，再用 镜头纸 立即将二甲苯擦干。 每次用完后需用罩子盖好。 定期清洁。 2. 切片机：切片时用力均匀，每次用完后将机器清扫干净，然后 按说明书要求 用松节油 等 擦拭，需要加油的地方加上润滑油。 3. 自动脱水机（全封闭式）：设定好程序，检查液体瓶（缸）是否放稳，浸蜡用石蜡可 过滤，每次用完后必须擦拭干净。 自动脱水机（提蓝式）：设定好程序，检查加热部分 10 的水位，检查试剂量是否足够，检查提蓝周围有无大头 针 等 外露，以防提蓝卡住。 每次用完后必须擦拭干净。 4. 磨刀机：保持磨石清洁，磨刀角度尽可能不发生改变；当磨石不平整时应及时修正。 每次用完后必须擦拭干净。 5. 温箱：定时检查水位、设定温度和电源安全。 6. 冷 冻切片机（恒 冷式）：为保证压缩机正常工作，不应经常开关，以 24 小时恒温(15℃ ～ 20℃ )为佳。 夜间应设定自动除霜，并定期停机清洗，以保证 冷 冻切片机工作 室 内清洁和压缩机正常制冷。 7. 其他仪器设备，同样要按其使用说明书中的使用保养要求使用保养。 十 一 、病理科安全防范制度 （一）医疗安全 防范 1. 医疗安全人人有责，安全意识牢记在每一个职工心中，安全措施贯穿到每一个 工作 岗位。 2. 严格执行岗位责任制，按工作流程完成自己的任务，认真填写每一个岗位工作流程表，下游岗位负责检查上游工作质量与安全，最后检查最终工作质量和整个工作流程安全。 3. 严格执行各种工作制度，技术工作要精益求精。 4. 严格窗口、取材、包埋、切片；看片和诊断工作岗位核对及审查制度，严防技术、诊断差错、事故发生。 5. 严格执行三级医师诊断、双签字制度，室内和室间会诊、讨论等质控制度，严防诊断报告差错 、 事故发生。 6. 出 现技术或诊断差错立即逐级汇报，采取积极措施纠正，将影响减少到最低限度；技术水平问题，采取学习、讨论措施，达到提高目的；技术责任差错，当事人事后检讨，采取预防措施；造成严重影响和经济损失时，除了执行医院规定外，科内酌情教育，减免奖金。 （ 二 ）实验室安全防范 1. 实验室应通风，对有害于健康的试剂要妥善管理，使用时要有防护意识。 避免乱倒乱丢，处理时应采取安全措施 ；避免易燃、易挥发试剂及气体接触明火引起燃烧与爆炸。 2. 实验室废弃物、废弃的组织应集中存放在福尔马林固定液中， 到期按上级病理废物规 定 程序 处理。 对其它 废弃物可采用常规处理。 3. 实验室的重要仪器应有使用说明， 注 明该仪器的用电安全规定和操作程序。 易燃物质应贮存于安全的房间，放于专用柜内保存，实验室应具备防火设备，如灭火器等。 4. 特殊危险品包括 : Bouin39。 s 液含有苦味酸，这种酸在水中保存可呈固体状态。 苦味酸干燥存放容易发生爆炸。 许多试剂用叠氮化钠作为防腐剂。 假如含叠氮化钠液体排进下水管道里，在管道内叠化物有形成金属叠化物的倾向也有爆炸的危险。 联苯胺、苯、蒽、萘酚所含的复合物是致癌物 ， 最好少用或者不用。 含汞的液体（ Zenker39。 s,和 B5 液）废弃液 应收集在适当的容 11 器内，如果汞排入下水中 ， 汞与金属结合形成汞合金，汞合金形成后不容易被清除。 （ 三 ） 设备及安全防范 1. 大型设备使用、保养和保管要专人负责，落实到人头。 2. 严防设备等财产损坏、丢失。 3. 严格按院级规定使用电炉子和其他易发生失火或用电伤人的电器。 4. 严格执行院级的安全、防火等规定，采取一切措施，确保工作人员人身安全和国家财产安全。 十二、病理科 的研究生、 进修生及临时工学习、工作管理规定 来病理科学习、工作的 研究生、 进修生或临时工，要执行院、处、科的有关规定， 遵守 有关制度。 此外，要 服从科室领导，听从诊断或技术组负责人的指挥和安排，并遵守以下规定： 1. 按时上下班，不准迟到早退。 上班时间监守工作岗位，不准善离职守。 有事要请假，否则视情节轻重给予批评教育，直至予以辞退。 2. 上下班前主动搞卫生。 临时工做完其他工作时， 8 个小时内还要负责科室内务整理和卫生。 3. 研究生、 进修生要一面学习一面协助老师工作，在干中学，在实践中学习。 在实际操作时，一定要先跟老师学会了再干，老师要放手不放眼，技术性强的工作，指导老师一定要在现场监督，发现技术错误，及时制止。 否则进修生要负一定责任，指导老师要负主要责任。 4. 临时工原则上不允许干技术难度大的工作。 技术工作要学会了再干，要有科内工作人员指导并负责。 干技术性较强的工作，一定要有指导老师现场监督，发现技术差错苗头，及时制止。 否则临时工要负一定责任，科内工作人员 、 指导老师要负主要责任。 5. 对 研究生、 进修生和临时工要严格管理认真负责。 原则上要安排专人带教、指导。 要培养他们高尚的敬业精神，严格的工作作风。 工作要符合 本 科的规范化和标准化。 在医疗安全和工作质量上要一丝不苟，严格要求，谆谆教诲，杜绝一切差错 或 事故苗头发生。 6. 要负责他们的思想品德教育。 要 求他们热情接待病人，用文明语言服务（包括窗口服务和及时接电话，语言文明，态度和蔼，热情解 答 问题；解决不了的事情，要及时交科内工作人员解决），体现医务人员良好形象。 7. 科室工作人员都要关心、爱护来 本 科的 研究生、 进修生和临时工，主动帮助、热情指导。 进修生和临时工要尊重老师和工作人员，虚心学习，努力工作。 8. 临时工来 本 科要先试用 1～ 2 个月，双方满意 ， 到人事处签协 议。 双方辞工都要提前 1 个月提出。 其他事宜或 研究生、 进修生管理的其他规定按医院的制度执行。 十 三 、病理科各级各类人员岗位职责 （一） 、 病理科主任职责 1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。 2. 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3. 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。 12 4. 参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。 5. 参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6. 督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。 7. 负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养 研究生和 年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。 8. 参加学术会议， 学习国内 、 外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。 副主任协助主任负责一定的管理工作。 名誉主任在主任领导下，协助科内业务工作。 主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。 （二）、病理科主治 以上 医师职责 1. 在科主任领导下，具体帮助和指导医师、 研究生、 进修医师和见习生学习、工作。 2. 着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。 3. 其他职责与病理科医师相同。 （三）、病理科医师职责 1. 在病理科主任领导和 上级 医师的指导下进行工作。 2. 负责尸 检和活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题及时请示上级医师。 3. 指导并协同技术员进行尸检和初步尸检诊断工作。 4. 担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。 5. 参加临床病理讨论会，做好讨论记录。 6. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 病理科医士 、 协助医师做部分工作。 （四）、病理科技术人员职责 1. 在病理科主任领导和医师指导下进行技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。 2. 按操作 规程 进行组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。 开展免 疫组化 和分子生物学 等新技术。 3. 协助医师进行尸检技术工作；负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。 4. 负责病理标本接收、查对、登记 、记录 ；切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作，作好 经济 收入的统计工作。 5. 负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。 进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。 主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理工作。 13 十四、病理科工作人员业务学习、 培训、 进修制度 临床病理学 工作范畴涉及到人体从头到脚，从表皮到内脏的各系统、各器官和各种组织，其中各种有形态变化的疾病和各种类型肿瘤的定性诊断主要依赖于病理诊断，尤其对恶性肿瘤的诊断工作，责任重大。 因此，要求病理工作者要有严谨的工作作风，科学的工作态度，勤奋努力的学习精神；要干到老学到老，要博大精深，学习前人的经验，接受先进的技术，不断知识更新，不断改进创 新 ，才能以丰富的知识，准确的诊断和精湛技术为病人、为临床服务。 为此，年轻的病理工作者，要将在学校学到的知识运用于病理工作 中 ，还要在实践中学习、向老同志学习、向书本学习 、向网络信息学 习。 积极参加科室和院、市级专业学术会，适当的时侯要到上级医院或国外进修。 中、老年病理工作者还要积极参加省级、国家、国际 和 网络 的学术会议，接受国内、国外新技术、新知识。 提倡老同志对年轻同志传、帮、带。 每天在实行三级医师检诊和共同做一项工作的同时，言传身教，带年轻同志，年轻同志虚心学习，不耻下问，形成良好风尚。 1. 每天遇到疑难病例切片或业务难题，除请上级医师会诊，组织讨论 外 、查找资料，及时解决，更新知识 ，不断进步。 2. 每周和每月安排固定时间，组织诊断组和技术组的业务学习、技术研讨、技术评比，尤其三级以上 医院病理科，应形成制度 ；提倡每天共同读片。 3. 要经常派人员参加市级病理学会组织的读片会等学术活动。 每年派人员参加省级病理学会组织的读片等学术会；争取参加国家级专业学术会议。 发表个人观点，参与学术讨论，取长补短，知识更新。 4. 年轻医师和技术员，一般在工作三、五年以后要选派至少一次到上级临床病理培训基地或大型综合医院（或专科医院）进修一年。 高年资医师以短期专科、专项进修和参加专题学习班为主。 5. 提倡各级病理工作者，积极撰写专业论文。 有条件的医院，尤其三级以上教学医院，提倡病理科人员搞科研、参加教学、 招收进修生和研究生。 教学相长，研究创新。 6．提倡个人购书、科室购书，设科室图书角和各级医院病理科应订阅本专业及相关专业杂志，以了解专业学术动态，掌握专业发展方向，使本科室的工作与国内乃至国际接轨。 十 五 、病理科日常工作中诊断与技术人员的岗位责任分工和奖惩规定 在病理科日常工作中，优良的工作质量和 高超 的诊断水平，凝聚着全科技术和诊断人员的辛勤汗水。 各项繁杂的工作程序也体现着每一个岗位工作者的职责。 为体现病理科团结协作精神，共同保证工作质量，防范差错事故，制定该责任分工和奖惩规定。 激励同志们对工作认真负责、对 技术精益求精。 （一） 、日常工作责任分工： 1. 确保病理检查申请单填报的病例与相关标本是同一患者。 认真核查送检标本容器是否带有申请单的联号纸条并与容器牢固黏附，该纸条上的联号、姓名是否与申请单上的联号、姓名一致。 如有误差，应会同送件人查明原因并纠正后方可收验，否则拒收（收验者为第一责任人）。 14 2. 接收送检标本时，认真检查标本是否与相关患者申请单中填写的标本内容和数量一致；检查申请单各项是否填全，尤其割取部。