医院手术治疗管理与持续改进

医院手术治疗管理与持续改进内容摘要：

（ 1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。 （ 2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。 （ 3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。 （ 4）有标本观察的文字记录。 （ 5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。 （ 6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。 （ 7）取材后剩 余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的 2周。 “医疗废物” 的规定处理，不可随意丢弃。 【 B】符合 “ C” ，并。 、总结和改进等资料。 【 A】符合 “ B” ，并 持续改进取材工作质量。 常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。 【 C】 、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。 （ 1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。 （ 2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。 常规制片应在取材后 1～2个工作日内完成。 、穿刺等需连续切片不少于 6片。 ≥90%。 【 B】符合 “ C” ，并。 ≥95%。 【 A】符合 “ B” ，并 常规切片的优良率应 ≥98%。 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。 （可选） （开展恶性肿瘤手术的医院为 “必选” ） 【 C】。 15 分钟内完成的规定与程序。 30 分钟内完成的规定与程序。 ≥90%。 （ 1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。 （ 2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。 （ 3）术中快速病理诊断报告必须采用书 面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。 （ 4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。 术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。 【 B】符合 “ C” ，并。 ≥95%。 【 A】符合 “ B” ，并 有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。 评 审 标 准 评 价 要 点 科主任与具 备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 有制度保证特殊染色操作规范。 （可选） 【 C】。 （ 1）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。 （ 2）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。 （ 3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保 留 2年。 （ 4）特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。 （ 5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。 （ 6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准。 有相关操作规定与流程。 【 B】符合 “ C” ，并。 ，提高特殊染色的质量。 【 A】符合 “ B” ，并 根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊染色质量。 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。 （可 选） 【 C】。 （ 1）每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。 （ 2）必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。 （ 3）更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留 2年。 （ 4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如 DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。 （ 5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判 读。 （ 6）单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。 【 B】符合 “ C” ，并。 ，提高免疫组化染色的质量。 【 A】符合 “ B” ，并 根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高免疫组化染色质量。 十八、输血管理与持续改进 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。 【 C】 、试剂和耗材管理的相关规定。 （ 1）仪器、试剂和耗材采购、使 用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。 无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。 （ 2）有仪器设备的运行、维修档案。 （ 3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。 （ 4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。 （ 5）有冰箱运行温度记录。 （ 6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。 【 B】符合 “ C” ，并 有完整资料证实上述制度得到有效执行。 【 A】符合 “ B” ，并 执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。 评 审 标 准 评 价 要 点 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血【 C】 《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 ，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 法律、法规、规范、制度的培训记录。 “临床输血管理实施细则” 和考核办法。 管理文件。 【 B】符合 “ C” ，并 ，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 ，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 【 A】符合 “ B” ，并 ≥95%，并严格履职。 、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 【 C】 ： （ 1）有输血不良反应处理规范。 （ 2）有应急用血预案。 （ 3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （ 4）有采集血标本的流程。 、流程的培训与教育，并有记录。 【 B】符合 “ C” ，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 【 A】符合 “ B” ，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 【 C】 （血库），与临床科室诊疗需求相称。 、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 ，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开 ，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 ： 2℃～ 6℃储血专用冰箱、 20℃以下储血浆专用低温冰箱、 2℃～ 8℃试剂储存专用冰箱、 2℃～ 8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 【 B】符合 “ C” ，并 （血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临 床专业知识及管理能力。 《 GB194892020实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。 【 A】符合 “ B” ，并 输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为 1:80～ 120或人与年发血量比 1:1000U）。 评 审 标 准 评 价 要 点 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 【 C】。 ，能 24小时为临床提供供血服务。 （通信、人员、交通）。 、自供血的行为。 【 B】符合 “ C” ，并 有急救用血的应急协调机制。 【 A】符合 “ B” ，并 定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 严格掌握输血适应证，用血合理。 【 C】 ，定期评价与分析用血趋势。 ，用血合理。 【 B】符合 “ C” ，并 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。 【 A】符合 “ B” ，并 合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用【 C】 床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 用血权限认定。 【 B】符合 “ C” ，并。 （血库）每月对医师合理用血情况进行评价。 血。 【 A】符合 “ B” ，并 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行 用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。 【 C】 、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 （ 1）血液的出入库记录完整率为 100%。 （ 2）供、受血者血型复查率为 100%。 （ 3）血液有效期内使用率为 100%。 （ 4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。 （ 5）临床用全血或红细胞超过 10U履行报批手续，需经输血科（ 血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。 【 B】符合 “ C” ，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。 【 A】符合 “ B” ，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 评 审 标 准 评 价 要 点 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血 液入库、贮存和发放管理。 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。 【 C】 ，实施记录及时、规范，且保存。 （ 1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需。