北京市中医医院管理评价指南(试行)实施细则及评价

北京市中医医院管理评价指南(试行)实施细则及评价内容摘要：

况。 提供 50 万元以上大型设备的运行、维修记录及成本分析资料（查 CT、MRI、彩超、 X 线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪） 重点抽查 46台 50万元以上大型设备。 无 运行维修记录 、 成本分析记录不得分；每缺一台设备材料扣 2 分；材料不全扣 1 分。 13 7．后勤保障应满足临床需要。 向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要，能够提供中医食疗服务。 提供医疗饮 食情况 相关资料 现场检查 能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食。 不能提供医疗饮食不得分，提供饮食不达标扣 12 分。 中医食疗服务情况 相关资料 现场检查 应提供中医治疗需要的服务。 不能提供不得分。 有缺陷扣 12 分。 8．职工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。 员工对医疗器械 、设备维修服务的满意度； 满意度调查（急诊科、手术室、 ICU、血液透析室等部门） 满意度应 ≥ 85%。 每减少 5个百分点扣 1 分。 医院员工对后勤保障工作的满意度。 满意度调查 满意度 ≥ 85%得 5分；每减少 5 个百分点扣 1 分。 患者对后勤保障 工 作 的 满 意度。 满意度调查 满意度 ≥ 85%得 5分；每减少 5 个百分点扣 1 分。 14 二、质量安全管理与持续改进 （一）建立健全院、科两级质量管理组织 评价考核要点 检查主要内容 考核评价 与计分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 院、科两级质量管理与改进组织体系； 质量管理组织体系图示；院长、副院长及 职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要 未建立质量管理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在 2/3 以下、缺少措施扣 3 分；会议记录有缺陷扣 12分。 质量管理与改进职能部门职责明确； 职能部门的职责与督查质量情况的记录 职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。 相关的质量管理与改进组织工作开展情况（人员组成合理；职责明确；定期召开工作会议；切实进行监督，并对决策提供依据）。 医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、 医疗废弃物等管理委员会开展工作的文字记录 无上述质量管理委员会组成文件不得分；缺一个委员会扣 1 分未定期开展工作扣 12 分。 医院质量管理与持续改进工作的情况应定期传达到相关职工，并有相应的培训。 向职工传达质量安全管理与持续改进工作的记录、各科质控员培训记录 无传达及培训工作的记录 不得分 ；记录不完整扣 12 分。 2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。 院长履行质量管理与持续改进职责的情况； 听取院长对质量工作的意见、查看院办公会议记录以及有关决 定落实情况 院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣 3 分。 15 3．医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况； 职能部门组成人员及其分工的文件 有 一 个 部 门 未定期、有效地开展工作不得分； 检查、考核、评价和监督的资料不全扣 13分。 药剂质量管理组织健全，能有效开展 工作。 工作记录文件 未定期、有效地开展工作不得分； 检查、考核、评价和监督 的资料不全扣13 分。 4．科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 各科室主任履行医疗质量管理 职责 的情况； 科主任质量管理工作记录 科主任对本科室质量管理应有培训、有督查。 每缺一项扣 13 分。 5．医疗质量管理实行责任追究制。 医疗质量管理责任追究制度与执行情况； 相关制度与工作记录 无责任追究制度不得分；有制度未执行扣 3 分；执行有缺陷扣 12 分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （二）实施 全程医疗质量管理与持续改进 评价考核要点 检查主要内容 考核评价 与计分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分； 质量管理与改进方案，本年度工作安排 无方案、无计划不得分；方案涵盖不全面扣 23 分。 医院质量管理制度及其落实情况。 质量管理相关文件、医院办公会记录及督查记录 无制度不得分；有制度未落实扣 3 分；会议记录与督查记录缺项扣 12 分。 16 2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 医疗质量和医疗安全的核心制度； 核心制度及实施情况的资料 核心制度齐全、内容完善得 5 分；每缺一项制度扣一分。 有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 防范、控制医疗风险和安全隐患的 措施和执行情况的资料 无方案不得分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施 不得分。 3．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 l、 加强医疗质量关键环节管理（如 危重病人、围手术期、输血与 药物不良反应、有创诊疗操作 管理等 ）； 质量关键过程管理制度（或流程）、应急方案与工作记录 质量关键过程管理制度（或流程）与应急方案≥ 5 个，并有具体措施。 每缺一个扣 1 分；内容不完备扣 12 分。 加强重点部门和重要岗位的管理。 （如 ICU 、CCU、急诊室、手术室、供应室等。 ） 重点部门和重要岗位的管理制度、应急方案与工作记录 无重点部门和岗位的管理措施不得分；未进行 监控 扣 3 分；每缺一个部门扣 1分。 4．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。 按照有关要求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。 医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 对全员进行质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力情况。 全员质量与安全培训计划、制度和培训实施记录 询问 5 名职工对培训内容与本人职责的知晓程度。 每一人不合格扣 1 分。 院、科两级督查质量安全各项规章制度执行的情况； 督查记录 无定期督查不得分；督查工作有缺陷扣12 分。 严格执行中医、中 西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。 本院已经实施的中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范、常规等资料 询问 3 名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况， 1 人不达标扣 1 分。 对医务人员进行“三基”培训与达标考核情况。 培训制度、院内考核资料与记录 现场考核 无医务人员“三基”培训制度不得分；有制度未实施考核扣3 分。 17 抽查 3 名医务人员的达标情况。 1 人不合格扣 2 分。 5．通过检查、分析、评价、反馈等措施，充分发挥中医特色 优势，持续改进医疗质量。 充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量的具体措施。 实施检查、分析、评价、反馈等措施的相关资料或记录 对中医药特色优势未进行评价、检查、分析、反馈等措施 不得分 工作有缺陷 扣13 分。 6．不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。 中医辨证论治、理法方药应用情况； 检查病历 抽查出院病历 10份，综合评价，得分15 分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （三）医疗技术管理 评价考核要点 检查主要内容 考核评价 与计分 方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．医疗技术管理符合国家有关规定。 建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处臵预案。 建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 开展的医疗技术（包括新技术、新业务）有法律法规依据； 评审前三年中已开展新技术新业务的目录及批准文件 开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。 建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制 度； 提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案资料。 无新技术、新业务管理制度不得分；发现一项已应用的新技术未经过审批不得分。 未进行监督、评价扣 3 分； 科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施； 本年度已开展的新技术新业务的目录、诊疗操作规程与病历资料 无操作规程和质量安全保障措施。 不得分。 18 建立完善医疗技术损害处臵预案。 相关资料 无医疗技术损害处臵预案不得分。 建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 相关资料及实施记录或 案例 无医疗技术风险预警机制不得分；发现风险未按方案实施，扣 3 分。 2．具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。 当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。 按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 配备与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员； 人员资质、相关工作程序、操作规范等资料； 人员配备与资质不符合技术要求， 不得分。 配备相应设备、设施，工作人员能熟练操作； 现场调查 设备设 施配臵符合要求、现场考核工作人员能熟练操作。 有一项缺陷扣 1 分。 对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量、设备和设施制定相关预警、中止及重新开展方案。 应急预案、安全豫警方案，案例说明 无方案不得分；工作程序、安全预警方案及应急预案、内容不完备，扣 13 分。 3．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等进行评价的情况 ； 全程追踪管理制度，评价的记录文件，案例说明 没有管理制度，不得分；未进行有效 安全、质量、疗效、费用 等评估，扣 3 分。 及时发现和降低医疗技术风险的措施。 制度及案例说明 无措施不得分。 4．建立新开展的医疗技术档案，以备查。 新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。 评审前三年新开展的医疗技术档案资料 有清单、技术档案资料齐备。 有一项缺陷扣一分。