临床科室质量管理

临床科室质量管理内容摘要：

（ 1）提供适宜的康复及健康指导 （ 2）科室设有健康教育宣传栏目及有宣教资料 现场提问 护理技能考核 分 由评审组自选考 核项目。 现场考核 一项操作不合格者扣 分 消毒隔离 分 度标准及消毒灭菌方法。 各种护理治疗技术能严格执行无菌技术操作。 严格执行洗手原则。 现场提问及检查 一项不合格者扣 分 （无菌敷料罐、无菌包、无菌持物钳及罐、无菌液等）。 现场检查 、治疗室、换药室布局合理，分区清楚，物品放置合理。 非一次性使用的诊疗器械及物品处理符合规范。 现场提问及检查 范（氧气湿化瓶、超 声雾化器具等），消毒液配置符合要求。 医疗废弃物的处置符合医疗废弃物分类及处理规范。 现场提问及检查 次 /月进行手、空气、物体表面卫生学监测并有记录。 查看资料 操作规程 （ 1）手卫生 (指征、方法、注意事项 ) （ 2）留置导尿管预防尿路感染 （ 3）医院内肺炎预防与控制 （ 4）静脉留置导管植管后的预防血流感染 现场提问及指导 、倒床、传染病人严格执行终末消毒规定 现场检查 急诊管理（ 15 分） 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 护理管理 3 分 ，能按持续质量改进方法科学管理。 护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全。 各岗职责明确，分工合理。 查看资料及护士长工作手册 一项不合格者扣 分 制度（查对制度、急救物品及药品管理制度、危重患者抢救制度现场提问检查 等）。 、各种疾病的抢救操作规程健全， 并贯彻落实 查看资料 现场提问 错报告记录，有分析、评价及整改措施并贯彻落实 查看资料、现场提问 服务质量 2 分 ，能做到及时分诊，并按病情轻重妥善安排就诊，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效。 便民设施齐全（平车、轮椅、饮水等） 现场检查 一项不合格者扣 分 、布局合理，急诊及预诊标记明显。 各室设施规范，物品摆放整齐有序。 现场检查 求。 临床护理工作体现人 性化服务与隐私保护。 在护理患者过程中能加强与患者的沟通及健康指导。 现场检查 安全管理 分 求，有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志 现场检查 一项不合格者扣 分 ，建立应急预案程序，并熟练掌握 现场提问检查 抢救室 3 分 ，护士能熟练掌握其抢救程序。 现场检查 一项不合格者扣 分 ，根据急诊专科特点配备抢救设备，护士能熟练掌握。 现场检查 、抢救药品、器材 等管理符合要求。 现场检查 应急状态，有记录。 现场检查，查看记录 观察室 1 分 观察室清洁、整齐、安静，有专人按时巡视，及时发现病情变化并报告医师，配合抢救，做好护理记录，基础护理符合规范。 现场检查 一项不合格者扣 分 护理技能考核 10分 分 由评审组自选考核项目。 现场考核 一项操作不合格者扣 分 消毒隔离 3 分 度标准及消毒灭菌方法。 各种护理治疗技术能严格执行无菌技术操作。 掌握洗手原则。 现场检查 一项不 合格者扣 分 （无菌敷料罐、无菌包、无菌持物钳及罐、无菌液等）。 查看资料 ，分区清楚，物品放置合理。 非一次性使用的诊疗器械及物品处理符合规范。 查看资料 范（氧气湿化瓶、超声雾化器具 等），消毒液配置符合要求。 医疗废弃物的处置符合医疗废弃物分类及处理规范。 现场检查 、空气、物体表面卫生学监测并有记录。 现场测试 操作规程 （ 1）手卫生 (指征、方法、注意事项 ) （ 2）留置导尿管预防尿路感染 （ 3）静脉留置导管植管后的预防血流感染 现场提问及指导 手术室管理（ 15 分） 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 护理管理 3 分 ，能按持续质量改进方法科学管理，护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全护士长管理符合规定要求，能定期完成质控检查、业务学习及科内护士理论、操作考核，查看资料及护士长工作手册 一项不合格者扣 分 能按持续质量改进方法科 学管理。 、岗位责任、技术操作规范健全并贯彻落实 查看资料，现场提问 错报告记录 查看记录 现场检查 、整齐、安静、安全，设施规范，仪器性能良好 现场检查 ，区域间标志明显，布局合理，地面洁净，能合理使用过车垫或对接车等 现场检查 、后患者进行访视，掌握病情并做好宣教 查看访视记录 术，符合规范 现场检查 手术间管理 2 分 ，秩序井然，温湿度适宜，照明设备良好，物品摆放合理 现场检查 一项不合格者扣 分 ，性能良好，由专人负责，护士能够熟练掌握 现场检查 ，附件齐全，保持良好备用 现场检查 ，定点存放，专人管理 现场检查 无菌物品存放室管理 分 、整齐，温湿度适宜 现场检查 一项不合格者扣 分 定位存放，专人管理，无过期物品 现场检查 ，包皮布无潮湿、无松散 现场检查 、重量符合要求，无菌包外有物品标识、化学指示胶带、有效日期及签名，无过期物品 现场检查 刷手间管理 1 分 ，地面干燥，洗手设施洁净，刷手用物齐全，性能良好。 现场检查 一项不合格者扣 分 握、实施 现场检查 器械敷料室管理 分 ，器械柜内外清洁、无尘 现场检查 一项不合格者扣 分 ，定期清点，帐物相符 查看资料 、敷料规格齐全，分类摆放整齐，符合要求 现场检查 、敷料包，定物、定数，包裹规范 现场检查 ，整齐摆放。 无锈迹、血迹，定期保养 现场检查 安全管理 3 分 ，提高对手术患者、手术部位及术式准确性 现场检查 一项不合格者扣 分 ，关闭胸、腹等各类腔隙前，缝合伤口后，器械护士与洗手护士准确清点各类敷料、器械并做好记录 现场检查 、完整、真实、及时 查看记录 ，建立应急预案程序并熟练掌握 现场检查、查看资料 ，如防止手术患者坠床、皮肤损伤（压伤、烫伤） 现场检查 现场检查 消毒隔离管理 3 分 作原则 现场检查 一项不合格者扣 分 ，无菌切口感染率达标 查看资料 ，器械清洗后无血渍、无锈 斑 现场检查 ，管理符合规定。 传染病患者手术后，手术间及物品按传染病消毒隔离规范处理 现场检查 ，定期更换，监测合格 现场测试 、物体表面、手的卫生学监测并有检验报告单及完整记录 查看资料 求 现场检查 供应室管理（ 10 分） 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 护理管理 2 分 ，能定期完成质控检查、业务学习及科内护士理论、操作考核，能按持续质量改进方法 科学管理。 护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全，设立与科室沟通意见本，根据需求及时整改。 2/3 工作人员具有护理技术职称。 提问护士长，查看资料及护士长工作手册 一项不合格者扣 分 （工作制度、岗位职责、操作规程等）。 查看资料、现场提问 错报告记录，并有分析、评价及整改措施并贯彻落实。 查看资料 （带圆帽）、不留长甲、不戴戒指，严格执行洗手原则。 现场检查 环境布局 1 分 ，并有 标记，布局使用及工作流程合理。 各室清洁整齐、布局规范合理，有清洁、消毒制度。 现场检查 一项不合格者扣 分 、消毒、灭菌概念及方法。 物品放置规范，污染、清洁、无菌物品分区存放，标记清楚。 现场检查 物品回收处置质量 1 分 回收物品符合处理规范。 清洗液、消毒液浓度准确，护士熟练掌握。 回收人员做好职业防护。 回收物品车，固定使用，用后消毒。 现场检查 一项不合格者扣 分 洗涤质量 1 分 、超声自动清洗机及符合要求的洗涤池，洗涤方法符合要求。 清洗后器械无 血渍，无锈斑，非一次性的医疗用品 /管腔等器械消毒后冲洗干净，无消毒液残留。 现场检查 一项不合格者扣 分 ，保持药液的有效浓度 现场测试 包装质量 1 分 、干燥，包装各种治疗用品，均用双层包皮。 现场检查 一项不合格者扣 分 ，包皮洁白，包装严密、美观，包外标识清楚，有化学指示胶带、有效日期及签名。 现场检查 、物品包中央放置化学指示卡。 现场检查 消毒灭菌 2 分 毒员，持证后方可上岗，行高压灭菌操作。 消毒室清洁、布局合理。 检查上岗证 一项不合格者扣 分 ，摆放有序，标记清楚。 灭菌后各治疗包干燥，无潮湿。 运送无菌物品车及工具保持清洁干燥 ,洁污分开。 现场检查 （预真空30cm 30cm 50cm，下排气 30cm 30cm 25cm）。 现场检查 ，性能良好，发现故障能及时排除。 现场检查 无菌物品 存放室 分 置无菌物品位置符合要求。 无菌物品存放排列有序，无过期物品。 一次性物品拆除外包装方可进入无菌室。 现场检查、查看资料 一项不合格者扣 分 、化学指示胶带、有效日期及签名。 每月抽查无菌物品进行细菌培养，合格率为 100%并有记录。 现场检查 放，工作人员入室进行二次更鞋。 现场检查 卫生学监 测 分 、空气、物体表面、抽取自制灭菌物品进行卫生学监测。 记录并存档。 查看资料 一项不合格者扣 分 每锅有物理和化学监测，每月有生物监测，必要时每次进行监测。 预真空及脉动式真空压力蒸汽灭菌器每日每台运行前进行 BD 试验。 每个灭菌周期必须要有批量监测，记录并存档。 查看资料 二、（七）病案质量管理 （ 50 分） [病案质控中心 ] 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 病历书写质量 33 分 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》及《天津市病历书写及质量管理标准》等有关规定 查住院病历 20 份，其中：现岗病历 10 份、 终末病历 10 份。 现岗病历高于 90 分，终末病历高于 90 分，甲级率≥ 90% 单项否决：（有下列情况之一者此项不得分） （ 1） 首页空白 （ 2） 无入院记录 （ 3） 患者入院 48 小时内无主治医师查房 （ 4） 手术病历无手术记录 （ 5） 手术病历无麻醉记录 （ 6） 手术病人未签订手术或麻醉同意书 （ 7） 危重病人抢救死亡无抢救记录 （ 8） 抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 贯彻落实上述文件情况，对全院管理人员、医务人员进行各种形式的培训工 作。 有健全的培训制度和记录 门诊病历：查内、外、妇、儿病历共 10 份（专科医院查专科病历 10份）；查 B 超、放射（含CT、 MR 等）、心电图申请单 10 份；门诊处方 50张 住院病历：随机抽查现岗病历及终末病历 抽查要求：内科病历住院时间≥ 7 天；外科病历选择手术后病历。 住院病历书写质量评分按“天津市现岗病历书写评分标准”和“天津市终末病历书写评分标准”进行评价 病案等级划分：≥ 90分为甲级病历；≥ 75 分为乙级病历；≤ 74 分为丙级病历 查阅培训制度和等级文字资料，无培训制度扣 2 分；无记录扣 2 分 一份不合格扣 1 分；每下降一个百分点扣 分 按《天津市现岗病历和终末病历评分标准》评定，病案甲级率每下降一个百分点扣 1 分 每出现 1 例丙级病历扣 5 分 发现上述所列单项否决情况，医疗文书书写质量项目不得分 （ 9） 无出院（死亡）记录 （ 10） 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印或新生儿性别前后不符 （ 11） 伪造、篡改病历。