南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表内容摘要：
：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、 社会保障 卡。 1系统性红斑狼疮：出院小结、 社会保障 卡。 申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》 （二）注意事项： １、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放 射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。 原有申请以上特殊 病 种的参保人员，必须每年重新申请登记。 重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。 原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。 门诊危重病抢救可临时申请登记。 南平市城镇 居民 基本医疗保险 门诊特殊病种和治疗项目申请表 社会保障 号 姓名 性别 年龄 联系电话 就诊医疗机构名称 申请项目名称 申请理由： 专科副主任以上经治医。阅读剩余 0%
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