医院感染管理工作制度(总)

医院感染管理工作制度(总)内容摘要：

失效期等中文标识。 验收时，由药剂科通知供应室等相关人员参加，验收不合格者禁止入库。 4. 药剂科应设专门帐册，专人登记，登记内容应记录每次订货与到货的日期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 5. 物品应 存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≧ 20cm，距墙面≧ 5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 6. 科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，如不合要求应退回供应室。 7. 使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药剂科和院感办。 8. 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 9. 一次性使用无菌注射器具统一由供应室发放，供应室有质量管理和监测措施。 10. 一次使用无菌医疗用品用后，须由使 用科室进行分类收集在医疗废物中，每天 1— 2 次交至医院废物暂时贮存间， 并且每月定期 交由 市 医疗废物处置中心进行集中无害化销毁处医院感染管理制度 18 理。 要求专人交接管理，并及时进行登记。 禁止重复使用和回流市场。 11. 院感办行使对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后处理等工作的监督检查职责。 对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和用后处理等应进行不定期抽查、监督。 医疗废物泄漏、流失事件处理应急预案 根据国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，要科学、规范、有序地处理医疗机构医疗废物泄漏、流失事件， 做到早发现，早报告，早控制，以便采取紧急处理措施，避免因医疗废物泄漏、流失而造成的环境污染和疫病流行的发生，特制定本方案 加强组织领导 ，成立医疗废物泄漏、流失事件领导小组。 日常工作由 护理部、 院感办负责。 医疗废物泄漏、流失事件确定与报告：当事人或当事科定发现医疗废物（如用后的一次性使用医疗器械、医疗用品 及卫生用品 、菌种、毒种、废弃的医学标本、人体组织等）丢失或泄漏后应立即以最快的速度报告院感办及 护理部 ，并对现场进行保护。 院感办及 护理部 接到报告后立即到达现场，对事件进行确认。 院感办按《医疗卫生机构医疗 废物管理办法》规定的时限向当地卫生行政主管部门报告，同时立即报告医院领导。 医疗废物泄漏、流失事件紧急处理措施： （ 1）确定泄漏、流失、扩散的医疗废物类别、数量、发生时间、地点、影响范围及严重程度。 （ 2）组织有关人员对现场进行处理，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或其它无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。 （ 3）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最重区域进行，对可能被污染的所有使用工具也应进行消毒。 在处理事件之前，所有工作人员应严格自身防范后进行工作，处 理工作结束后，院感办要对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施，预防类似事件的发生。 医院感染管理制度 19 工作人员职业安全制度 1. 工作人员（包括医、护、技、清洁以及后勤行政人员）在工作中应执行标准预防的原则即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质，必须采取防护措施。 2. 禁止医务人员在非工作场所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。 3. 职业防护既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播，防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人，防止医务人员变成传播微生物的媒介（即防止医务人员将从病人或环境中获得的病原微 生物在人群中传播）。 当直接接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套不能代替洗手，因此脱手套后必须立即洗手。 接触不同的病人时必须更换手套，对同一病人而言从接触污染部位到清洁部位时，也应更换手套。 4. 病人的血液、体液、分泌物、排泄物可能发生喷溅时，应戴口罩、眼罩或面罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。 5. 被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染的医疗用品和仪器应及时清洁消毒处理。 6. 锐利器具和针头使用后及时收集在利器盒内，以防刺伤。 7. 按要求对特殊感染病人进行相应的隔离措施。 8. 医务人员进行医疗操作或清洁消毒时，应严格遵守各项操作规程。 9. 工作人员工作中应加强自身防护。 如操作时应衣帽整洁、戴口罩；搬运救护外伤出血病人时穿隔离衣；对疑有特殊感染者必须按要求进行隔离、防护。 10. 根据防护对象对医护人员造成职业暴露途径不同采取相应的隔离措施，（包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离）。 11. 对发生职业暴露的工作人员及时进行登记，并对其定期跟踪随访。 医务人员职业暴露防护措施 医务人员职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务 人员接触这类物质时，必须采取防护医院感染管理制度 20 措施。 医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施： （ 1） 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作规程完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 （ 2） 在诊疗、护理操作过程中，在可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 （ 3） 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴 双层手套。 （ 4） 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全设置。 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 根据职业暴露危害的控制方式的不同，采用基本防护、加强防护、严密防护 3 种措施。 具体如下： （ 1） 基本防护：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。 此防护适用于在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。 （ 2） 加强防护：在基本防护的基础上，按危险 程度使用以下防护用品：操作人员皮肤破损或直接接触体液或破损皮肤黏膜的操作时使用手套；在有体液或其他污染物喷溅的操作时使用防渗透隔离衣、防护镜或面罩；进入隔离病房时可穿隔离衣、戴外科口罩。 此防护适用于进行体液或可疑污染物操作的医护人员、传染病流行期间发热门诊的工作人员及转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员等。 （ 3） 严密防护：在加强防护的基础上使用面罩、防渗透隔离衣。 此防护适用于进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解的医务人员。 医院感染管理制度 21 手部卫生管理制度 手术室、产房、 住院病房 (新生儿室 )、口腔组、 妇科治疗室、各妇科检查室、 消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头，洗手处配备足量的手清洁剂，并张贴洗手步骤。 严格掌握洗手及手消毒指征。 不便于洗手时，配备快速手消毒剂。 严格按“六步洗手法”进行手部的清洗、冲洗、消毒工作并必需保证足够的手卫生时间，时间不少于 15 秒钟，用流动水洗净。 外科手消毒必须在清洁手的基础上进行。 手消毒剂必须有卫生部颁发的卫生许可证。 每季度至少一次对医务人员手部进行细菌学监测，并及时汇总、分析、反馈监测资料。 手部卫生规范 一、 手部卫生设施 （一） 一般手卫生设施： 洗手 设施：洗手用流动水，肘式、脚踏式或感应式水龙头、手清洁剂、干手设施。 手消毒设施：一般手卫生方法洗手与卫生手消毒 洗手与卫生消毒应遵循以下原则： （ 1） 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 （ 2） 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 在下列情况下，医务人员应根据 1 的原则选择洗手或使用速干手消毒剂： （ 1） 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 （ 2） 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤 口敷料 等之后。 （ 3） 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 （ 4） 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 （ 5） 接触患者周围环境及物品后。 （ 6） 处理药物或配餐前。 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒： （ 1） 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 医院感染管理制度 22 （ 2） 直接为传染患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 医务人员洗手方法：严格按“六步洗手法”进行手部的清洗，时间不少于 15 秒，流动水洗净。 六步洗手方法： 掌心擦掌心。 双手指交错，掌心擦掌心。 双手指交错，掌心擦手背，两手互换。 两手互握，互擦指 背。 指尖置于对侧手牚摩擦，两手互换。 拇指在掌中转动，两手互换。 手消毒方法 快速手消毒剂按“六步洗手法”揉搓消毒双手。 （由于操作方便，现提倡为可替代洗手的首选手卫生方式，但必须在手部无血、体液等其它明显污染物的情况下使用。 ） （二） 外科手卫生设施： 外科洗手设施：应配置洗手池。 洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。 洗手池应每日清洁与消毒。 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量不少于手术间的数量，水龙头开关应为非触式。 外科手卫生设施： 手卫生的揉搓用品（手刷，刷手应柔软），非手触式手出液器的消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用，干手物品（干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌）。 二、 外科手消毒方法 1 外科手消毒应遵循以下原则： （ 1） 先洗手，后消毒。 （ 2） 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 2 洗手方法与要求 （ 1） 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 （ 2） 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓。 清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 （ 3） 流动水冲洗双 手、前臂和上臂下 1/3. 医院感染管理制度 23 （ 4） 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下 1/3. 外科手消毒方法 （ 1） 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓 2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3，无菌巾彻底擦干。 流动水应达到 GB5749 的规定。 特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。 手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 （ 2） 免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂1/3，并认真揉 搓直至消毒剂干燥。 手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 术中使用无菌医疗器械规范 进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标志。 手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。 手术中使用的器械应用湿生理盐水垫擦去附着的血液和污物。 手术后废弃物处置规范 手术后的棉球、棉签、手套及带血、体液的其他废弃物置于黄色防渗塑料袋内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间。 手术后废弃的人体组织、器官等病理性废物置黄色防渗塑料袋内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间。 手术后废弃的缝合针、手术刀、锯、玻璃、安瓿等置于防渗防刺利器盒内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间。 医院感染管理制度 24 盛装的医疗废物达到包装物或容器的 3/4 时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口 紧 实、严密。 包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。 确认为特殊感染症患者产生的废弃物应用双层防渗漏包装。 每次运送工作结束后，应当对运送工具及盛装医疗废物容器和医疗废物贮存外环境及时进行清洁和消 毒。 医院感染管理制度 25 治疗室、处置室、换药室医院感染管理制度 室内布局合理，清洁区、污染区分明确，标志清楚。 室内设有流动水洗手设施。 医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作时戴口罩、帽。 无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；所有可高压灭菌的器械使用后应立即先初步冲洗再统一由供应室集中处理，但特殊感染病。