医院城镇职工、城乡居民医疗保险管理工作实施方案

医院城镇职工、城乡居民医疗保险管理工作实施方案内容摘要：

、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般疾病出院带药不得超过 3 天用量 ,慢性疾病不得超过 7 天。 二十、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。 医保病人就医管理制度 严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 热心为参保病人服务，优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。 严格执行 XX 省基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。 诊疗中需提供超医保支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，须事先征得病人或家属的同意并签字。 未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。 严格掌握大型仪器设备检查标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后方可有效。 严格掌握医保病人的入、出院标准。 医保病人就诊时，应核 对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。 对新入院的医保病人，必须在 24 小时内将医保卡及医保手册由我院医保办保管。 规范书写门诊及住院病历，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。 门诊处方及住院病历应妥善保存备查，按 《处方管理办法》的要求保管 ，住院病历永久保存。 14 病人住院期间需转上级医院检查、治疗，应告知病人事先办理转院手续。 科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到市区县医保中心办 理批准手续。 严格按照《 XX 省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。 特检特治审核表、申请单及特材单据须留存备查。 医保用药管理制度 严格按《 XX 省基本医保药品目录》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。 及时向市区县医保中心提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。 严格按照急性病人不超过 3 日量，慢性病人不超过 7 日量，规定疾病不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。 患者出院带药，与病情相关 药品不超过半月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。 治疗项目不属于出院带药范围。 医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经审批方可使用，有效期最长为 5 天。 门诊病人使用营养类药品一律自费。 使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方滋补类中药饮片。 特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由市区县医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方。 费用结算管理制度 15 严格遵守协 议的有关规定，要求各类费用结算报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。 参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与市区县医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。 门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。 计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。 刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。 特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由市区县医保中心核准的特殊病种内容，非特殊病种的检查、用药和超过治疗卡有效期的。 绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。 一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。 出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。 遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告计算机系统管理人员或医保管理人员，严禁擅自进行非法操作。 计算机系统维护管理制度 重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下 载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 要妥善维护市区县医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。 医保系统出现故障时应及向市区县医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运 16 行。 每天检查上传下载的进程是否正常，及时排除系统故障。 医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为 30 分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。 严禁修改数据库中的索引和触发器。 每月对账产生不符时，数据修改要根据发 票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。 认真执行计算机信息系统管理的各项规章制度。 所有计算机设备为公有财产，严禁搬出单位使用，严禁随意调换配件。 我院所有医保工作人员必须掌握计算机操作知识，熟练应用医保信息系统软件。 严禁在上班时间上网聊天、玩游戏。 医保计算机实行责任管理，每台计算机维护责任到人。 门、急诊管理制度 参保病人来院就诊应持医保卡和证，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证是否相符。 就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身 份验证，杜绝冒名就诊。 检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证，医师亦应主动询问；符合特殊病种的检查、治疗及用药应记在特殊病种病历中。 住院管理制度 参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打 17 架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位、街道、社区及村委证明盖章。 收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目， 要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。 期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（须填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。 出院带药根据病情，一般不得超过 3 天量。 慢性病如：高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。 出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 出院时应输 出院的疾病诊断，否则一律不能结帐。 特殊病种管理制度 特殊病种是指：市区县医保中心规定的一类疾病。 符合特殊病种条件的参保人员，医师给予出具基本医保特殊病种注明，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准。 患有特殊病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。 进入特殊病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属特殊病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。 卫生材料审批管理制度 医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、 分管领导审批同意。 审批流程： 18 （ 1）由临床医生填写“卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、需要数量等项目需填写完整，科主任签署意见。 （ 2）财务科根据《 XX 省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （ 3）医保办根据《 XX 省基本医保 医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。 （ 4）后勤科审核并签署是否采购意见。 （ 5）分管领导审批同意购置并签署意见。 未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。 科主 任为第一责任人。 转院转诊管理制度 因病情需要转往上级医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上级医生签字，我院医务科和医保部门审批同意后转院。 医疗费用管理制度 严格执行基本医保药品目录规定，医保诊疗项目管理。