六、手术治疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进内容摘要：

部门协调服务计划 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 【 C】。 解读：各科室医务人员对各科常见手术术后并发症熟悉。 解读：各科制定预防措施。 、高危手术患者有风险评估、有预防 深静脉栓塞 、 肺栓塞 的常规与措施。 解读：对术后常见并发症有预防及救治措施。 【 B】符全 C，并 职能部门履行监管职责，并有分析，反馈和整改措施。 解读：医务处实施监管。 【 A】符合 B，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，述后并发症预防有效，并发症降低。 解读：医务处、各手术科室对重大 手术并发症的案例 有分析报告。 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安 全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立 非计划再次手术 与 手术并发症 监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。 【 C】 、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 解读：科室成立医疗 质量与安全管理小组 ，岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 解读：落实医疗质量与安全管理的核心制度、 岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范 量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 解读：科室《医疗质量与安全管理记录本》体现。 解读：各科室制定手术质量评价标准。 ，评价的重点内容。 解读：做成控制指标。 解读：医务处、质控办负责培训。 【 B】符合 C，并 ，定期自查、评估、分析、有整改措施。 解读：体现在《医疗质量与安全管理记录本》 ，定期进行评价、分析和反 馈。 解读：医务处、质控办履行监管。 【 A】符合 B，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 解读：体现在监管中有成效。 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 【 C】 ，建立手术质量管理的数据库。 （ 1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （ 2）手术后并发症例数。 （ 3）手术后感染例数（按 手术风险评估表 的要求分类）。 （ 4）围术期预防性抗菌药的使用。 （ 5）单 病种过程（核心）质量管理的病种。 解读：制定控制指标。 ，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 解读：数据体现在曲线图上。 【 B】符合 C，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 解读：分析趋势、制定改进措施。 【 A】符合 B，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 解读：持续上进措施。 有 非计划再次手术 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 （★） 【 C】 非计划再次手术 相关管理制度与流程。 解读：《 非计划再次手 术相关管理制度与流程 》 非计划再次手术 作为对手术科室质量评价的重要指标。 解读：制定控制指标 非计划再次手术 指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 解读：指标做到手术医师评价当中。 解读：医务处负责培训。 【 B】符合 C，并 解读：医务处负责监管。 【 A】符合 B，并 解读：数据呈上升趋势。 七、麻醉管理与持续改进 评审标准 评价要点 评审方法 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【 C】。 解读：《 麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序 》 ，权限设置与其资格，能力相符。 解读：落实到每位麻醉医师。 解读：麻醉科负责解决。 100% 解读：医务处负责培训。 【 B】符合 C，并 （或中级四年以上）资格。 解读：客观条件。 有监督检查、反馈、处理。 解读： 医务处负责监管。 【 A】符合 B，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 解读：监管体现。 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 【 C】 ，并落实。 解读：《 麻醉医师执业能力评价与再授权的制度 》。 解读：实施培训及考试。 【 B】符合 C，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 解读：医务处留有 备案。 【 A】符合 B，并 、再授权的工作制度与程序。 解读： 麻醉医师执业能力评价表。 ，及时更新相关信息。 解读：公开权限。 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成续续教育 【 C】 ，考核合格。 解读： 1. 麻醉医生毕业证书 ， 2. 麻醉科临床医师培训学习计划及安排， 3. 三基三严培训与考核制度 ， 试成绩单 ， ， 检查记录 ，能熟练掌握。 跟踪最新指南及时更新心肺复苏流程。 解读： ， 试题。 【 B】符合 C，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 解读： 麻醉医师继续教育学分和进修学习资料 【 A】符合 B，并 麻醉医师继续教育达标率≥ 95%。 解读： 、考试率成绩统计 ， 完成情况记录 手术麻醉人员配置合理 【 C】 ，基本满足临床需要。 解读： ， 2. 麻醉科护士结构图 ，相关人员知晓本岗位的。