公共卫生慢病管理技术指导手册

公共卫生慢病管理技术指导手册内容摘要：

目内容 项目 具体内容 危险因素 年龄≥ 55 岁；吸烟；血脂异常；早 发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动； 靶器官损害 左心室肥厚；颈动脉内膜增厚，斑块；肾功能受损； 临床疾患 脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病； 高血压的分类 根据患者就诊、治疗的情况和血压值水平，将患者分成 2大类， 6小类。 见表 4. 表 4：高血压的分类 2 大类 6 小类 血压值 既往无高血压 此次血压正常 收缩压＜ 140mmHg 和（或）舒张压＜90mmHg 此次血压高于正常 180mmHg≥收缩压≥ 140mmHg 和（或）110mmHg≥舒张压≥ 90mmHg 既往确诊原发性高血压 此次血压控制满意，无其他异常 收缩压＜ 140mmHg 且舒张压＜ 90mmHg 血压控制不满意，无其他异常 180mmHg≥收缩压≥ 140mmHg 和（或）110mmHg≥舒张压≥ 90mmHg 不良反应 有较严重难以耐受的药物不良反应 并发症 有新的并发症或并发症出现异常 高血压的处理 根据高血压的分类进行处理。 详见表 5. 表 5：高血压的分类处理 2 大类 6 小类 处理 既往无高血压 此次血压正常 定期测血糖（ 1 年或 3 月一次） 此次血压高于正常 去除失眠、劳累、紧张的因素 3 天后 复查，不能确定的转上级医院 既往确诊原发性高血压 此次血压控制满意，无其他异常 坚持服药， 1 个月随访 血压控制不满意，无其他异常 调整剂量或换药， 2 周随访 不良反应 调整剂量或换药， 2 周随访 并发症 转诊上级医院 血糖的测定 检测静脉血浆血糖比检测毛细血管血血糖检测更能反映目标人群的血糖水平。 空腹血糖是指被检测居民 814 小时无任何热量摄入的情况下所测的血糖水平。 随机血糖是指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖水平。 OGTT2 小时血糖是指口服 75g 葡萄糖负荷 2 小时的血糖水平。 建议不使 用随机血糖，不提倡餐后 2 小时血糖，推行规范的空腹血浆血糖和 OGTT2 小时血糖测定。 测定血糖之前详细询问目标人群的饮食情况，特别是糖类、淀粉类食物的摄入情况；详细询问目标人群的心理、身体健康状况，了解目标人群是否处于患病的急性期、心理应激状态、感染期等情况；存在以上情况，要在排除以后重新测定。 糖尿病的定义与诊断标准 糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。 长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。 表 1：糖 尿病的诊断标准 糖尿病典型症状加随机血糖≥ (200mg/dl) (典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降。 空腹血糖≥ (126mg/dl) (空腹状态指至少 8 小时没有进食热量 ) OGTT2 小时血糖≥ (200mg/dl) 注 :无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断 因大部分糖尿病病人症状不一定典型，所以要求作出诊断时尽量使用 空腹血糖和 OGTT2 小时血糖较为合适。 糖尿病的分型 《国家基本公共卫生服务规范（ 2020 版）》规 定的管理对象为 2 型糖尿病病例。 纳入慢病管理之前要注意 1 型和 2 型 糖尿病病例的区别，排除 1 型糖尿病病例。 根据 WHO1999 年的标准，将糖尿病分为以下三型。 表 2：糖尿病的分型 1 型糖尿病 :(1)免疫介导。 (2)特发性。 2 型糖尿病。 其他特殊类型糖尿病 :(1)B 细胞功能遗传性缺陷。 (2)胰岛素作用遗传性缺陷。 (3)胰腺外分泌疾病。 (4)内分泌疾病。 (5)药物和化学品所致糖尿病。 (6)感染所致。 (7)不常见的免疫介导糖尿病。 (8)其他与糖尿病相关的遗传综合征。 注： 参考 《中国 2 型糖尿病防 治指南（ 2020 年版）》 单用血糖水平不能区分 1 型还是 2 型糖尿病。 即使是被视为 1 型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在 2 型糖尿病也会出现。 现将 1 型和 2 型糖尿病病例的鉴别要点汇总如下 . 表 3： 1 型和 2 型糖尿病病例的鉴别要点 项目 1 型糖尿病 2 型糖尿病 起病特点 急性起病一症状明显 缓慢起病一常无症状 临床特点 体重下降、多尿、多饮、 肥胖、有家族病史（遗传因素） 酮症 常见 少见 抗体 ICA 阳性、 GAD、 IA2 抗体阳性 ICA 阴性、 GAD、 IA2 抗体阴性 治疗 注射胰岛素 调整生活方式、口服降 糖药、注射胰岛素 相关自身免疫性疾病 有 无 注：参考 《中国 2 型糖尿病防治指南（ 2020 年版）》 糖尿病的评估 对首诊病人、体检群众，要按照以下步骤开展评估。 表 4：糖尿病的评估步骤 步骤 内容 询问诊疗情况 是否确诊过 2 型糖尿病 测量血压、血糖 是否血糖≥ （怀疑酮症酸中毒）或血糖≤ （怀疑低血糖） 是否收缩压≥ 180mmHg 和 /或舒张压≥ 110mmHg，三级高血压 检查危及生命的情况 是否有意识或行为改变、 呼气有烂苹果样丙酮味、有深大呼吸、皮肤 潮红，怀疑酮症酸中毒 心悸、出汗，怀疑低血糖 食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、 是否发烧，体温超过 39℃；是否持续心动过速，心率超过 100 次 /分钟 是否处于妊娠期或哺乳期 不存在以上情况的开展健康体检 注：参考 《社区 2 型糖尿病病例管理（试用）》 1糖尿病的分类 根据病人的诊疗情况和血糖水平进行分类。 详见表 5. 表 5：糖尿病的分类 2 大类 6 小类 血糖值 既往未确诊为 2 型糖尿病 此次血糖值正常 空腹血糖＜ 此次血糖值高于正常 空腹血糖≥ 既往确诊为2 型糖尿病 血糖控制满意，无其他异常 空腹血糖＜ 血糖控制不满意，无其他异常 空腹血糖≥ 不良反应 存在无法耐受的不良反应 并发症 并发症新发或加重 注：参考 《社区 2 型糖尿病病例管理（试用）》 1糖尿病的处理 根据糖尿病的分类进行处理。 详见表 6. 表 6：糖尿病的处理 2 大类 6 小类 处理 既往未确诊为 2 型糖尿病 此次血糖值正常 建议定期测血糖（ 3 个月或 1 年） 此次血糖值高于正常 排除影响因素，再次测定或转诊上级 医院 既往确诊为 2 型糖 尿病 血糖控制满意，无其他异常 坚持服药， 1 个月随访 血糖控制不满意，无其他异常 调整剂量或换药， 2 周随访 不良反应 调整剂量或换药， 2 周随访 并发症 转诊上级医院 注：参考 《社区 2 型糖尿病病例管理（试用）》 （二）、慢病的生活指导 生活方式指导（以高血压为例） 作用： A、有效降低血压 210 mmHg ， B、减少抗高血压药物的使用量 ，C、最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 ， D、降低其它心血管危险因素。 内容 目标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于 6 克； 合理饮食 减少膳食脂肪；适 量蔬菜水果每日 1斤； 规律运动 每周 3~5次中等量运动；或每天步行 3040 分钟 控制体重 BMI24kg/m2；腰围男 90cm；女 85cm； 戒烟 坚决戒烟； 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两。 葡萄酒小于 2 两；啤酒小于 5 两； 心理平衡 调节情绪，缓解压力。 (三 )、慢病的药物治疗 高血压的药物治疗 高。