全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案内容摘要：

对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。 改进措施： （ 1） 加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院 24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。 （ 2） 加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。 （ 3） 定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。 （六）感染性疾病科医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1：感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。 考核方法与改进措施： （ 1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政 部门验收合格的文件。 （ 2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控制措施。 （ 3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准 2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。 建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病的措施。 改进措施： （ 1）建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办法及突 发医院感染事件应急预案。 制定科室管理制度和人员职责。 坚决落实《医院感染管理办法》和《传染病防治法》的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。 （ 2）根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。 定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。 （ 3）工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋 , 检查、治疗、护理时戴口罩。 注意加强个人卫生和防护。 （ 4）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。 做到一诊一消毒。 对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次 30min。 （ 5）检查可疑烈性传染病患者后 , 更换隔离衣和床单。 用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品 lh，可燃性的直接密闭运输焚烧处理。 患者的呕吐物、排泄物，可用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡消毒， 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。 便器、痰孟等用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。 （ 6）室内桌、椅、门把用 2020mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2020mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。 用过的器械以 2020mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2020mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。 （ 7）传染病一旦明确诊断，立即转至专科医院。 （ 8）严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，进行分类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。 （ 9）凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。 诊室用 lg/m3 过氧乙酸熏蒸消毒 , 布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。 （ 10） 病历、化验单等用紫外线消毒后发出。 检查标准 3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直 报。 考核方法与改进措施： （ 1）加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中 “ 感染性疾病科医疗质量与安全管理和持续改进 ” 的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，确保感染性疾病科的质量与安全。 （ 2）严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达到 100%。 检查标准 4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的计划和考核记录。 改进措施： （ 1）定期组织学习和掌握《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。 有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 （ 2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训和考核，增强预防和控制传染病的意识，提高应急能力。 （七）临床检验质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。 临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 考核方法与改进措施： （ 4）加强对科室员工各项 规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。 （ 5）严格执行《山东省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。 （ 6）建立生物安全制度，并实施记录。 （ 7）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。 （ 8）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。 （ 9）有完善的规章制度及质量保证体系。 （ 10） 新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。 （ 11） 科室生物安全小组。 技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。 检查标准 2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 考核方法与改进措施： （ 1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。 （ 2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。 （ 3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。 （ 4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。 （ 5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。 （ 6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。 （ 7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。 检查标准 3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。 特殊实验室取得审批许可。 考核方法与改进措施： （ 1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所 有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。 （ 2）在取得验收和准入程序下开展 HIV、 PCR等特殊检查的实验室工作。 （ 3）开展新项目要有审批程序和记录。 检查标准 4：临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，实施 “ 危急值报告 ” 制度。 考核方法与改进措施： （ 1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。 遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供 24小时急诊检验服务。 （ 2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用 抗菌药物种类（用量前 20名）的相对应比率不低于 50％。 （ 3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。 （ 4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。 （ 5）强化 “ 三基 ” 训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。 完成急症检验结果报告时间临检不超过 30分钟，生化不超过 60分钟的服务质量指标。 （ 6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。 检查标准 5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。 对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 考核方法与改进措施： （ 1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。 （ 2）各实验室有失控记录和失控处理程序。 （ 3）必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评 PT评分不少于 80 分。 （ 4）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。 （ 5）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。 检查标准 6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方 法与改进措施： （ 1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。 （ 2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。 检查标准 7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。 不使用未经批准的设备与试剂。 考核方法与改进措施： （ 1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。 （ 2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期 校准、定期检查并做好记录。 （ 3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。 （ 4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。 检查标准 8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。 改进措施： （ 1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。 （ 2）各实验室执行抱怨处理制度、程序、记录。 （ 3）建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于 90分。 （ 4）强化 “ 三基 ” 训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。 不断提高临床检验人员的业务水平。 （ 5）加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。 （ 6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 （ 7）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。 （八）病理质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理， 管理规范，满足临床工作需要。 考核方法与措施措施： （ 1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。 加强梯队建设，促进人员结构合理化。 （ 2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。 （ 2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。 （ 3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。 检查标准 2：建立并执行病理质量管理制度，定期 开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 考核方法与改进措施： （ 1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。 （ 2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写 “ 病理科日常工作交接记录 ”。 （ 3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。 （ 4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。 （ 5）加强病理结果登记制 度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。 （ 6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。 临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。 （ 7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。 每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准 3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。 查 看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。 改进措施： （ 1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。 对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。 （ 2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。 （ 3）加强青年技师 “ 三基 ” 训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。 （ 4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行 情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规。