医院感染管理制度4162317227(最新整理by阿拉蕾

医院感染管理制度4162317227(最新整理by阿拉蕾内容摘要：

殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 （六）建立会议制度，定期 研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （七）根据全院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。 3 三、医院感染管理科科长职责 （一）每月进行一次全院性督导检查，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。 （ 四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。 （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 （八）对全体医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。 （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 （十二）完成医院感染管理 委员会或者院领导交办的其他工作。 4 四、医院感染管理科工作人员职责 （一）每月月底前，查阅当月出院病历，对上报的医院感染病例进行核实，对漏报病例要求相关人员进行补报，对填报不正确的给予纠正。 分别统计全院和各科室医院感染发生率、漏报率及各系统、各部位感染率，上报医院领导，下发至相关科室。 （二）每月月初，查阅当月在院病历，特别对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促各科室做好医院感染预防和控制工作。 （三）每周检查一次供应室的高压灭菌工作，每月对全院重点科室和重点部门消毒、灭菌 效果进行监测，对其它科室进行轮流抽样监测。 消毒、灭菌效果监测合格率必须达到 100%，不合格物品不得进入临床及有关部门使用。 做好相关记录，按期存档。 （四）检查污水处理工作，并做好相关登记。 （五）对一次性使用医疗用品的进货、使用、用后处理各环节进行监督，每季度进行一次抽查。 （六）每年两次调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。 （七）每月对各种消毒液浓度进行抽样测试，发现问题，及时分析，积极整改。 （八）收集相关资料，按季度写出书面分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。 5 五、医院感染管理其他部门及人员职责 （一）医务科 、控制医院感染知识的培训、考试、考核。 、指导医师和医技人员认真执行医院感染管理制度。 ，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作，根据需要进行医师人员调配，组织好对病人的治疗和善后处理工作。 （二）护理部 、控制医院感染知识的培训、考试、考核。 、指导护理人员认真执行医院感染管理 制度。 ，根据需要进行护理人员调配。 （三）总务科 、运送及无害化处理工作。 、排放工作。 《中华人民共和国食品卫生法》、《消毒管理办法》的有关要求，监督医院食堂的卫生管理工作。 ，对洗衣房工作进行监督管理。 （四）药事管理部门 ，定期总结、分析和通报应用情况。 ，认真执行抗菌 药物的管理制度。 （五）检验科。 、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 ，承担相关检验工作。 （六）各科室医院感染管理小组 ，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染病例预防、控制、监测、登记、报告、会诊、讨论等管理制度，并组织实施。 ，采取有效措施，降低本科室医院感 染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 6。 、控制医院感染知识的培训。 ，执行消毒隔离制度。 、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。 （七）临床医师。 ，认真执行有关抗菌药物临床应用的规章制度。 、掌握医院感染诊断标准。 ，及时进行病原学检查和药敏试验。 对确诊为医院感染的病例，积极治疗病人，查找感染原因，控制感染蔓延，如实登记，及时报告。 发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。 发现法定传染病患者，按《传染病防治法》的规定报告。 、控制医院感染知识的学习、培训。 ，认真执行消毒隔离制度，正确进行各项技术操作，掌握自我保护知识。 7 六、医院感染病例监测及报告制度 （一）各临床科室要制定本科室医院感染病例监测、登记、报告等相关制度。 建立相关档案、记录和登记本。 全程监测 ，详细登记，及时报告。 （二）各临床科室必须对所有住院病人进行医院感染监测，掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制工作提供科学依据。 （三）医院感染病例由经治医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，医院感染病例病原微生物检测率≥ 50%。 （四）明确诊断后，经治医师应及时向科主任报告，并于 24 小时内填写“医院感染病例报告卡”，报告医院感染管理科。 及时书写病程记录，同时在病历首页上填写医院感染疾病名称。 （五）对疑似医院感染的病例，经治医师报告科主任，由科主任组织医院感染管理小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第四条的规定进行报告。 经医院感染管理小组讨论尚不能确定的，科主任亲自或委派副主任将该病员的全部资料及讨论结果上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定。 （六）医院感染管理科对医院感染发生状况进行调查、统计，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 各科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织相关人员查找感染原因，采取有效控制措施。 （七）医院感染管理科每月对病例监测资料 进行汇总、分析，每季度向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。 特殊情况及时汇报和反馈。 （八）经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于 12 小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。 5 例（含）以上的医院感染暴发 【 1】 ； 1例患者死亡； 3人以上人身损害后果。 （九）发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，医院感染管理科在 2 小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控 制中心报告，同时进行网络直报。 10 例（含）以上的医院感染暴发事件； ；。 （十）医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 注：【 1】医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3例以上同种同源病例的现象。 8 七、医院感染知识培训制度 （一）医院感染管理科负责对全院医务人员进行有关法律、法规、规章、制度以及预防和控制医院感染知识的培训工作。 （二）医院感染管理科拟定培训计划，每年度请本院或上级医院的专家进行 12 次全院性有关医院感染知识的讲座。 （三）医院感染管理科每年组织全院医、护、药、技及其它相关人员进行 12次相关知识考试，考试成绩列入年度考核项目，并且和晋级、晋职挂钩。 （四）医院感染管理委员会成员每季度参加一次相关知识的讨论、学习。 （五）医院感染管理科工作人员定期参加省、市有关部门组织的医院感染管理知识培训。 每年组织重点科室人员参加医院感染继续教育和学术交流。 （六）医院感染管理科从相关报刊、杂志下载有关 内容进行医院感染管理知识宣传。 （七）各科室定期组织学习无菌技术操作规范、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用基本原则及管理制度、消毒药械正确使用基本原则及管理制度等相关知识。 （八）对新上岗人员进行医院感染知识的岗前培训，考试合格后方能上岗。 （九）医院感染管理科工作人员每年接受培训不少于 15 学时，其他医务人员每年不少于 6学时。 9 八、医院感染突发事件应急预案 （一）医院感染管理委员会成员为医院感染突发事件处理领导小组成员。 （二）医院感染管理科为医院感染突发事件监测的常设机 构。 （三）应急预案的启动由领导小组决定，重大举措由医院感染管理委员会会议集体决定。 （四）医院感染突发事件 相关部门职责及具体措施 ，应立即报告医院感染管理科，由医院感染管理科工作人员组织现场调查，加以确认。 ，应立即报告主管领导，并迅速通告所有领导小组成员启动应急预案。 同时报告上级主管部门。 制定控制方案和措施，并负责指导各部门在消毒隔离措施中的技术规范。 、医疗废物的消毒与处理工作，同时保障防护用品的供应。 ，由领导小组和相关部门负责人集体决定是否封闭某一区域（如病区暂停接收新病人等），重大举措应立即召开医院感染管理委员会会议集体决定。 11 经调 查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于 12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。 （ 1）发生 5例（含）以上的医院感染暴发； （ 2）由于医院感染暴发直接导致 1 例患者死亡； （ 3）由于医院感染暴发导致 3人以上人身损害后果。 ，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，医院感染管理科在 2 小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，同时进行网络直报。 （ 1）发生 10例（含）以上的医院感染暴发事件； （ 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医 院感染； （ 3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 ，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 （五）医院感染突发事件控制措施 ：包括对病人的积极治疗，进行正确 10 的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。 ，对感染病人及周围人群进行详细的流行病学调查。 ，对感染病人、感染环境及物品、密切接触者、可疑传染源、医务人员及陪护人员等进行病原学 检查。 ，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病区历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。 ，协助调查和执行控制措施。 ，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断 ,写出调查报告，总结经验教训，制定防范措施。 ，并从人力、 物力和财力方面予以保证。 ，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。 11 医疗废物管理制度 （一）组织与管理 《医疗卫生机构医疗废物暂行管理办法》有关规定。 ，全面领导全院医疗废物管理工作。 领导小组成员由相关科室主任、护士长组成。 ，对有关人员进行医疗废物分类、收集、运送、暂时贮存、应急处置、 个人防护等技术和法律法规等相关知识的培训。 、护士长应严格遵照有关法律法规和规章制度，负责督促检查本科室每个产生单元的医疗废物管理工作。 、运送、暂存、处置工作。 （二）分类与收集 ，制定相应管理制度，指派专人或专班负责医疗废物的分类、收集、暂存、统计、交接工作。 ，收集贮存医疗废物的地点应与治疗的无菌区、清洁区分室隔离，不能分室的也要相对分区。 各种医疗废物的容器及其存放处上方均要粘贴警示标识。 说明，配备必要的消毒药剂和器械。 、病理性、损伤性、药物性及化学性医疗废物进行分类，分置于专用塑料袋或专用容器内。 、人体标本（人体组织、器官、体液）菌种、毒种等高危险物，在产生地就地消毒处理后方可按照感染性医疗废弃物进行处理，化学消毒能达到要求者可用化学消毒，达不到要求者必须高压灭菌处理。 ，应当按照《疫源地消毒技术 规范》的规定严格消毒，达标后方可排放；产生的医疗废物（包括其生活垃圾）应当双层包装，严格密封；医疗废物的包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装物。 感染性疾病科的留观病人产生的生活垃圾按感染性医疗废物收集处置。 ，可不再进行消毒。 （三）交接与运送 2天运送至暂存处。 产生的损 12 伤性医疗废物确实量小的科室，在保证损伤性医疗废物在利器盒中不会对人体及周围环境造成影响的前提下，可延长使用至该。