济阳县中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

济阳县中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案内容摘要：

，有原始资料记录。 由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。 检查标准 3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。 术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。 术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变 等及时告知家属或委托人。 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 提高术前诊断与病理诊断相符率。 考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规 5 范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。 检查标准 4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前 查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。 检查标准 5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。 由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。 科主任组织质检员及相关人员，及时检查 、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准 6:落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。 各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。 （三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1:门诊环境布局和诊疗流程合理 ，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。 考核方法：以实地查看考核为主。 考查主要指标： （ 1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤ 10 分钟； （ 2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目， 6 自检查始到出具结果时 间≤ 30分钟； （ 3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时 间≤ 6 小时。 改进措施： （ 1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。 （ 2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、 门 /急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。 （ 3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 （ 4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。 检查标准 2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 考核方法： （ 1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。 （ 2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。 改进措施： （ 1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊 专业，服务热情。 （ 2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。 检查标准 3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 考核方法： （ 1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。 （ 2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。 （ 3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥ 60％。 改进措施： （ 1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊 7 首诊负责制 、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。 （ 2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师 率≥ 60%。 （ 3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。 （ 4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。 检查标准 4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。 考核方法： （ 1）查看门诊质控组织。 （ 2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。 （ 3）门诊质控组织的活动记录。 改进措施： （ 1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。 （ 2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。 （ 3）设立门诊管理关键性指标： ① 门诊量； ② 病人投诉情况； ③ 门诊患者满意度统计表； ④ 各专业医生日工作量一览表； ⑤ 副主任医师以上承担普通门诊工作一览表； ⑥ 法定传染病报告情况一览表。 建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。 检查标准 5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。 改进措施： 定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 （四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。 考核方法改进措施： 8 （ 1）急诊专业设内、外、儿、妇、眼、耳、口、皮专业，满足工作需要。 （ 2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的 2%，监护床位大于核定床位的 1%，固定人员按核定床位的 1%设置，副高以上人员大于 1/3 的标准。 （ 3）根 据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。 （ 4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准 2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。 考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。 改进措施： （ 1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗； （ 2）值班医师胜任急诊抢救 工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。 检查标准 3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。 考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。 改进措 施： （ 1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。 按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。 严格执行急救药品的交接班制度。 9 （ 2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率 100%） （ 3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。 检查标准 4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责 制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。 建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。 考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救 5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。 改进措施： （ 1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域， 有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。 （ 2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。 （ 3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥ 80%。 （ 4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成 5 分钟内抢救措施到位、急 诊留观时间≤ 72 小时、院内急会诊到位时 间≤ １０分钟的各项质量指标 （ 5）急诊检验、放射、输血、药房、 B 超按照要求 24 小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。 质控标准 5：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。 10 改进措施： （ 1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。 要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急） 诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。 （ 2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。 急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。 （ 3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于 5 种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。 （五） 临床检验质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。 临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 考核方法与改进措施： （ 1）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案 ，工作人员持证上岗。 （ 2）严格执行《山东省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。 （ 3）建立生物安全制度，并实施记录。 （ 4）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。 （ 5）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。 （ 6）有完善的规章制度及质量保证体系。 11 （ 7）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。 （ 8）科室生物安全小组。 技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结 分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。 检查标准 2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 考核方法与改进措施： （ 1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。 （ 2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。 （ 3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。 （ 4）相关实验室配 备二级以上生物安全柜。 （ 5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。 （ 6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。 （ 7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。 检查标准 3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。 特殊实验室取得审批许可。 考核方法与改进措施： （ 1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。 （。