辽宁省中医医院管理评价指南实施细则

辽宁省中医医院管理评价指南实施细则内容摘要：

与 持续 改进 600 分 （一） 建立 健全 院、科 两级 质量 管理 组织 15 分 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 医院、科室 两 级质量 管理组织体系是否合理。 必备的质量管理与改进组织 工作情况。 （如：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废弃物管理委员会等） （ 1）检查医院、科室质量管理组织体系图示或组成； （ 2）各部门明确管理职责 权限，又能协同认真开展工作；（检查工作制度与规范、开展工作记录） （ 3）院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要。 （ 1）人员组成合理；（查看管理委员会或小组人员组成名单） （ 2）制定相应的工作制度； （ 3）开展工作记 录 1 2 1 1 1 1 材料不全，缺一项扣 分；无相关材料，不得分。 材料不全，根据情况扣分；无相关材料，不得分。 材料不全，根据情况扣分；无相关材料，不得分。 无相关材料，不得分。 无，扣 1 分。 无，扣 1 分。 院长作为医院医疗质量管理第一责任人领导医疗质量管理工作。 医院主要决策人和领导人履行质量管理与持续改进决策职能 的情况： （ 1）听取院长、副院长对质量管理工作的意见、查看院办公会议记录； （ 2）医院的员工对院长、副院长、职能部门的负责人履行质量管理与改进职责情况的评价。 1 1 材料不全，根据情况扣分；无相关材料，不得分。 现场调查 18 项 目 考 核 要 点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 二、 医疗 质量 管理 与 持续 改进 600 分 （一） 建立 健全 院、科 两级 质量 管理 组织 15 分 医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督的职能。 （ 1）检查管理职能部门对质量管理与持续改进所采取的措施取得实效；（查看工作记录文件） （ 2）职能部门的职责与督查质量情况的记录； （ 3） 医院质量管理与持续改进工作的方案信息应定期传达到 相关人 员，并有相应的培训。 查看向相关人员传达质量安全管理与持续改进信息的记录、各科质控员培训记录。 1 1 1 无记录扣 1 分 职责明确并有相应的文字材料，有督查记录，不扣分；缺一项，扣 分。 无培训记录 ，扣 1 分 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 各业务部门的负责人质量责任制和管理监督员制度健全，职责明确 ； （主要检查科室的负责人质量管理工作记录、全院各科质量管理小组及质控员名单。 ） 2 科室管理人对本科室质量管理应有培训，有督查，缺一项扣 1 分 建立健全医疗质量责任追究制度。 相关制度与工作记录 1 无责任追究制度不得分；有制度，未执行扣 分； 19 项 目 考 核 要 点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 二、 医疗 质量 管理 与 持续 改进 600 分 （ 二） 全程 医疗 质量 管理 与 持续 改进 30 分 制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 （ 1） 质量管理与持续改进方案全面、系统 ，能监督医院各组成部分； 具体检查质量安全管理与持续改进计划（方案）书面文件，本年度工作安排。 （ 2） 对全体员工进行培训和参与质量管理与持续改进工作全过程的情况； 主要检查 全员培训计划与相应规定（或制度）。 （ 3） 医院质量管理制度的落实情况： 检查质量管理相关文件及督查记录。 3 材料齐全，不扣分；缺一项，扣 1 分；一项不完善，扣 分。 认真执行医疗质 量和医疗安全的核心制度。 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、 中医病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等 20 缺一项扣 1 分 加强 医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 （ 1） 质量关键过程的流程合理（关键过程主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等） ；检查关键过程的制度（或流程）。 关键过程制度（或流程） ≥ 3 个 （ 2） 应急方案落实 情况。 （检查应急方案及实施情况） 1 1 流程合理，关键环节管理得当，不扣分；一项不达标，扣 分。 关键过程制度（或流程）少一个扣 分 无方案，扣 1 分。 20 项 目 考 核 要 点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 二、 医疗 质量 管理 与 持续 改进 600 分 （二） 全程 医疗 质量 管理 与 持续 改进 30 分 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。 （ 1） 加强全员质量和安全教育（考查医院质量、 安全教育培训计划、制度、实施记录） （ 2） 制定并执行 中医、中西医结合等有关 医疗技术操作规范和常规，并以此指导临床工作。 （查看具体诊疗常规、护理常规及查阅病历检查实施情况。 ） （ 3）“三基” 训练及达标情况（检查院内、科室内业务学习记录及考核记录） 1 1 1 检查计划及实施记录，缺一项扣 分； 询问 2 名医务人员，了解其对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况；不达标准，扣 分 检查院业务学习记录及医务人员三基培训制度；无制度或未落实不得分 通过检查、分析 、评价、反馈等措施，充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。 实施检查、分析、评价、反馈等措施的相关资料或记录 1 对中医药特色优势未进行评价、检查、分析、反馈等措施，不得分；有缺陷，扣 分。 不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。 对临床各科室人员进行基础理论及专业知识学习及培训（检查相关文字材料） 1 无相关记录扣 1 分 21 项 目 考 核 要 点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 二、 医疗 质量 管理 与 持续 改进 600 分 （三） 医疗 技术 管理 20 分 医疗技术管理符合国家有关规定。 开展新技术新业务有法律法规依据 新技术新业务上报中医卫生行政部门或卫生行政部门批准的情况。 （ 1） 建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度； （ 2） 建立完善医疗技术损害处置预案； （ 3） 建立医疗技术风险预警机制，并组织实施； （查实施记录或案例） 提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案。 1 1 1 1 无，扣 1 分。 无，扣 1 分。 无，扣 1 分。 无，扣 1分。 具有与开展的技术或项目相适 应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。 （ 1）有 与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员及其实际技术能力、 是否设置了相应 设备与设施 以及 确保病人安全的应急预案 ；（人员资质相关工作程序、规范以及应急预案等文件资料） （ 2） 配备相应的设备设施，工作人员熟练操作 （ 3）对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量设备和设施制定相关预警机制：中止及重新开展方案 1 1 1 人员配备与资质不完善，扣 分；不符合要求，扣 1 分 ； 一项不符合要求，扣 分 应急预案、安全预 警方案、案例说明。 无方案，不得分；内容不完备，扣 分 22 项 目 考 核 要 点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 二、 医疗 质量 管理 与 持续 改进 600 分 （三） 医疗 技术 管理 20 分 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 （ 1） 医院管理制度 落实情况；查医院管理制度 （包括审批程序与需准备的技术文件资料） （ 2） 有保证 所开展项目 的 安全性、有效性 和 适宜性 方案的文字材料并得到落实。 （降低医疗技术风险的措施和案例） （ 3）成立新技术、新 项目质量安全审查组织，并对项目进行审核及评价。 （审查组织人员组成、资质，及相关文字材料） （ 4） 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 1 1 1 1 无相关材料扣 1 分； 措施不完备，扣 1 分； 无，扣 1 分； 违反规定，扣 1 分 建立新开展的医疗技术档案，以备查。 建立医疗技术档案，检查评审前三年中已开展新技术、新疗法的档案材料。 2 无，扣 2 分 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。 （ 1）医疗科研必须符合伦理道德规范，要有 科研试验的审批制度或文件； （ 2）成立医学伦理委员会进行督查； 审查组织工作文件与会议记录、审批档案资料 （ 3）充分尊重患者的知情 权 和选择权（查看知情同意书等相关材料） （ 4） 不得向患者收取相关费用。 1 1 1 1 没有不得分； 没有不得分； 没有不得分； 有此现象，扣 1 分。 6．医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资 料。 ） （ 1） 制定继承与发扬中医药传统疗法 的 方案或规划； （ 2） 对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施； （ 3） 临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。 1 1 1 没有方案或规划，不得分。 没有措施，不得分。 没有审批制度、 审批 材料，不得分。 发现一例已应用的新技术，未经过审批，扣 1分。 23 项 目 考 核 要 点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 二、 医疗 质量 管理 与 持续 改进 600 分 （四） 重点 中医 专科 质量 管理 与 持续 改进 30 分 制定专科建设发展计划、工作计划，并组织实施。 （ 1）专科发展规划、工作计划及具体措施的文字材料。 （ 2） 重点中医专科的床位数 ≥ 30 张，有特色门诊 3个， 2 种技术项目。 1 1 无发展规划扣 ，无具体实行措施。 未达标，不得分；无重点中医专科病床不得；病床减少 10 张，扣 分。 学术（科）带头人及人才梯队应满足专科中医内涵建设需要。 （ 1） 重点中医专科学术带头人应为主任医师，是本专业学会委员，在学术界有一定的知名度，在本专业学术上有突出贡献。 （二级中医院学术带头人为副主任医师以上职 称）。