第四章第5节住院诊疗管理与持续改进

第四章第5节住院诊疗管理与持续改进内容摘要：

14 有院内会诊管理制度与流程。 程 ,包括 :会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求 ,并落实。 医院有会诊管理制度与流程，是否包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实 合会诊。 有多科会诊机 制并有记录。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 价 ,保证会诊质量。 有会诊制度落实情况的追踪和评价 ,保证会诊质量。 对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价 ,对问题与缺陷进行反馈 ,并提出整改建议。 主管职能部门对会诊制度执行实行监管与评价、反馈、整改及持续改进成效。 【 A】符合 39。 B39。 ,并 持续改进有效果 ,保证患者诊治连续性和质量。 4． 5． 4． 2 【 C】 有医师外出会诊管理制度与流程。 程 ,包括 :本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。 查阅医院有医师外出会诊管理制度与流程、会诊医师资质与责任。 查阅主管部门医师外出会诊记录。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。 主管部门对外派医师会诊追踪监管记录 15 【 A】符合 39。 B39。 ,并 加强医院间沟通 ,追踪外派医师会诊质量。 4． 5． 5运用国内外权威 指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南 /规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行 4． 5． 5． 1 【 C】 制定与更新医院临床诊疗工作的指南 /规范。 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南 /规范的相关制度、批准与试行的程序 ,并执行。 查阅医院是否有增补与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的审批程度与流程 【 B】符合 39。 C39。 ,并 【 12】医务处； ,结合医院现有医疗资源 ,及时更新临床诊疗工作指南 /规范 ,保证其适用性和有效性。 根据医学进展与循证医学原则 ,结合医院现有医疗资源 ,及时更新临床诊疗工作指南 /规范 ,保证其适用性和有效性 /规范的制定和更新 ,贯彻执行 ,有督导和检查 ,保障更新质量。 查看督导记录 【 A】符合 39。 B39。 ,并 16 各部门对制定与更新临床诊疗工作指南 /规范提供信息支持服务。 实地访视信息系统对制定与更新临床诊疗工作指南 /规范提供的信息支持服务 4． 5． 5． 2 【 C】 用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南 /规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 作的指南 /规范培训相关人员。 实 地 访 视23 科室业务 培 训 计划、签到及记 录 等 材料。 /规范是先培训、后执行。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 南 /规范。 访谈 510相关人员对指南 /规范的 掌 握 情况。 理 ,针对落实中存在缺陷进行指南 /规范再修改。 查阅职能部门对诊疗指南 /规范落实监管与追踪评价，持续改进成效。 17 【 A】符合 39。 B39。 ,并 对落实情况进行追踪与成效评价 ,有持续改进。 4． 5． 6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 4． 5． 6． 1 【 C】 18 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 关制度和要求。 查阅医院有患者出院指导与随访工作制度与要求，并落实。 向负责人了解建立出院病人完善的出院指导和随访与指导制度、流程，随机抽查书面问卷、召回、家访、电话、网络等随访 记录，是否按流程不定期随防。 是否有统计分析，有负责人督导和持续改进措施。 19 、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务 ,包括在生活或工作中的注意事项等。 电话随访 5位出院患者进行调查。 访与指导流程 ,并落实。 查阅患者出院指导与随访工作制度中，是否包括住院患者出院后的随访与指导流程。 建议方案。 电话调查 5位到社区医院的患者，询问社区医师是否提供治疗建议方案。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 ,保证患者诊疗连续性。 查随访工作落实情况的资料。 落实情况有总结及评价 ,有改进措施。 查主管部门对出院指导及随访工作落实情况监管记录与持续改进成效 【 A】符合 39。 B39。 ,并 ,持续改进有成效。 师及以上医师负责。 查阅随访记录，了解，首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。 20 4． 5． 6． 2 【 C】 对特定患者采用多种形式定期随访。 有对特定患者 (根据临床 /科研需要 )定期随访制度 ,随访形式包括 :书面随访、电话随访、召回、家访等 ,并有记录。 现场查看书面随访、电话随访、召回、家访等随访形式案例及记录。 【 B】符合 39。 C39。 ,并 定期对随访有效性进行总结和评估 ,对问题与缺陷有改进意见。 随 机 访 视23 个科室，考查是否有随访记录，及定期总结、分析，改进有成效 个案追踪：特定患 者（根据 临床 /科研需要）定期随访，并有记。