第五站慢病管理

第五站慢病管理内容摘要：

分，判断是否需立即处理或转诊 2分。 6 （ 2） 检查有无危险情况， 包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项 1 分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估 1分： 8 （ 3）根据既往是否确诊高血压进行分类 本例既往确诊高血压， 并已随访管理 1 年， 继续以下评估。 ① 近期的症状、体征（头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿等） 8 分， ② 是否有新出现的临床状况以及原有的并发症加重（ 心 、脑、 肾 、血管、眼部等） 5 分， ③ 了解生活方式改善情况 （饮食、运动、减重、戒烟酒等） 5 分， ④进行 体格检查（身高、体重、腰围、心率等） 4 分， ⑤ 询问 辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等） 6 分 ⑥再次进行 心理评估 2 分 30 分类： 8 分 既往确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。 本例分类为血压控制满意， 但 出现 药物不良反应。 8 处理： 48 分 该患血压控制满意， 但出现药物不良反应 （干咳） ，应调整用药 5 分； 对新加用药物的作用和不良反应进行指导说明 5 分， 2 周内随访 5 分；针对血脂异常降脂治疗 2 分。 17 根据生活方 式进行针对性健康教育（减重、 锻炼、低盐低脂饮食 、鼓励患者坚持戒酒 等） 6 分，并与患者共同制定生活方式改善目标 6 分。 12 预约下次随访时间（ 2 周内） 3 告诉患者如有 头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。 6 填写 年度体检表和 高血压患者随访服务记录表 10 合 计 100 考官签字： 日期： 年 月 日 例题 8： 患者男， 76 岁， 今日因“ 反复头晕头痛 20 年， 加重伴左侧肢体无力、麻木1 月 ” 就诊。 患者 20 年前无明显诱因 出现头晕， 头痛， 无发热 、 无晕厥、 黑蒙、恶心呕吐 及 视物旋转， 病初曾 多次在三级医院就诊，测量血压波动在160180/90110 mmHg 之间 , 确诊为 “高血压 病 ”。 平素坚持服用硝苯地平缓释片20mg， 1 次 /日 ， 依那普利 ， 2 次 /日， 血压可降至 正常范围。 近 2 年来偶有头晕发作，休息后可缓减，未监测血压。 1 月 前 患者头晕 、 头痛 加重，感左侧肢体无力、麻木 ，在某三甲医院做 CT 检查示：右侧基底节区腔隙性梗塞。 患者家庭经济状况不佳 ， 担心住院治疗给家庭带来负担 ， 思想负担重。 医院医生 对其进行降压药物调整，并 建议 其 到社区卫生服务中心行活血化瘀治疗。 你作为 社区中心 接诊医生，请 进一步询问病史， 根据患者提供的情况，对患者进行处理并制定高血压管理计划。 患者吸烟 30 年，日约 15 支。 偶饮酒 ， 母亲死于 高血压 脑 出血。 查体：体 重 72kg， 身高 ， 超重， 血压 155/95 mmHg， 神志清楚。 双侧鼻唇沟对称 ， 伸舌无偏斜， 颈软， 无抵抗 ，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心界 正常 ，心率 86 次 /分，律齐， A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音；腹软，无压痛及反跳痛，未闻及腹部血管杂音； 左侧肢体 肌力 V级， 右侧肢体肌力 V 级， 肌张力正常，双侧病理征阴性。 辅助检查： 血脂： ， TG ， LDLC ， HDLC mmol/L；肝、肾功能正常；空腹血糖 ： ；尿常规未见异常， 心电图 正常。 头颅 CT： 右侧基底节区腔隙性梗塞。 基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表 （ 慢病管理 8） 姓名＿＿＿＿ 单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 准考证号＿＿ ＿＿＿ 成绩＿＿ ＿＿ 项 目 分 值 内 容 、要 求 和 明 细 满分 扣分 得分 评估： 42 分 （ 1） 测量血压（初诊应测量双侧上臂血压） 4 分，判断是否需立即处理或转诊 2 分。 6 （ 2） 检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项 1 分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估 1 分： 8 （ 3）根据既往是否确诊高血压进行分类 本例既往确诊高血压，继续以下评估。 ① 询问基本信息（姓名、既往史、家族史等） 3 分，②近 期的症状、体征 4 分，③ 是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等）5 分， ④ 了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态） 6 分， ⑤进行 体格检查（身高、体重、腰围、心率） 4 分， ⑥询问 辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等） 6 分 28 分类： 8 分 既往确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。 本例分类为血压控制不满意，且出现并发症。 8 处理： 50 分 该患血压控制不满意， 且出现并发症，并已在三甲医院就诊， 应 根据三甲 医院医生治疗方案对患者进行治疗 5 分；嘱患者规律服药，强调规律服药的重要性 5 分； 2 周内随访 5分； 15 根据生活方式进行针对性健康教育（ 戒烟 酒 、 减重、低盐低脂饮食等） 4 分，并与患者共同制定生活方式改善目标 4分。 8 心理调整 ，解除焦虑紧张情绪 2 按照脑卒中患者管理规范对患者进行管理 ，对患者进行脑卒中相关知识的健康教育 ； 针对血脂异常降脂治疗。 2 告诉患者如有 头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛 、四肢麻木无力加重 等情况需立即复诊。 6 预约下次随访时间（ 2 周内） 2 建立健康档案，填写记录表（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表） 15 合 计 100 考官签字： 日期： 年 月 日 例题 9： 患者男， 52 岁， 5 年前健康体检时发现血压增高，后多次在三级医院就诊，测量血压波动在 140160/90100 mmHg 之间 , 确诊为“高血压病”。 否认其他疾病史 ， 父亲有高血压病史。 一年前社区卫生服务中心建档时将 其纳入社区高血压管理。 今患者再次前来接受随访管理。 如果你是患者的家庭医生，请你询问患者目前情况，对该患进行随访管理。 近一年来 患者 无明显症状， 坚持 服用 硝苯地平缓释片， 20mg/天 ，血压 控制可。 经家庭医生进行生活方式指导后， 吸烟 由 20 支 /日 降到 10 支 /日 ， 饮酒无改善， 常大量饮酒（半斤白酒 /次， 23 次 /周）， 未坚持 运动， 家庭中 饮食 仍 偏咸。 查体：体 重 82kg， 身高 ，腰围 90cm， 血压 140/90 mmHg，体形肥胖。 颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心界正常，心率 80 次 /分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未闻及腹部血管杂音；四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。 辅助检查： 血脂： ， TG ， LDLC ， HDLC mmol/L；肝、肾功能正常；空腹血糖 ： ；尿常规未见异常， 心电图 正常。 基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表 （ 慢病管理 9） 姓名＿＿＿＿ 单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 准考证号＿＿ ＿＿＿ 成绩＿＿＿ ＿ 项 目 分 值 内 容 、要 求 和 明 细 满分 扣分 得分 评估： 44 分 （ 1） 测量血压 4 分，判断是否需立即处理或转诊 2 分。 6 （ 2） 检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项 1 分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估 1分： 8 （ 3）根据既往是否确诊高血压进行分类 本例既往确诊高血压， 已 随访管理 1 年， 继续以下评估。 ① 近期的症状、体征（头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心 悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿等） 8 分，②是否有新出现的临床状况以及原有的并发症加重（ 心 、脑、 肾 、血管、眼部等） 5 分，③ 了解生活方式改善情况 （饮食、运动、减重、戒烟酒等） 5 分， ④进行 体格检查（身高、体重、腰围、心率等） 4 分， ⑤询问 辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等） 6 分 ⑥再次进行 心理评估 2分 30 分类： 8 分 既往确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。 本例分类为血压控制 不 满意，无药物不良反应和并发症出现。 8 、处理 48 分 该患血压控制 不 满意， 已规律服药，应调整用药 5 分；继续强调规律服药在血压控制中的重要性 5 分； 2 周内随访 5 分。 15 根据生活方式进行针对性健康教育（戒烟、 控制饮酒、减重、 锻炼、 低盐 低脂 饮食等） 6 分 ； 并与患者共同制定生活方式改善目标 6 分。 12 预约下次随访时间 3 告诉患者如有 头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛等情况需立即复诊。 6 进行年度体检 ，填写健康体检表、高血压患者随访服务记录表 12 合 计 100 考 官签字： 日期： 年 月 日 例题 10： 张某，男性， 60 岁， 1993 年体检时发现血压增高，后经系统检查确诊为“高血压病”。 平素无特殊不适， 自感不适时服用 1 片北京降压 0号。 没有坚持按时服药，也未监测血压。 今某社区卫生服务中心为其建档。 请进一步询问病史，并根据患者目前的情况 为其 制定一份高血压患者管理计划。 目前情况 ： 无特殊不适， 24 岁开始抽烟，每日约 1包；饮酒，每周 23次，每次 45两 ，无家族史，平时以工作忙 为借口从不锻炼，饮食偏咸，中晚餐以肉食为主，性格外向，易急燥。 查 体 ：身高 170cm，体重 78kg，血压 165/96mmHg，心率 84 次 /分， 化验 空腹血糖 ，胆固醇 mmol/L，甘油三酯 mmol/L，低密度脂蛋白 mmol/L，谷丙转氨酶 36u/dL， 24小时 尿蛋白定量 克，尿素氮 mmol/L，肌酐正常 ，心电图正常。 基层医疗卫生机构全科医生转岗培训临床技能考核评分表 （ 慢病管理 10） 姓名＿＿＿＿ 单位 ＿＿＿ ＿＿＿＿＿ 准考证号＿＿ ＿＿＿ 成绩＿＿＿＿ 项 目 分 值 内 容 、要 求 和 明 细 满分 扣分 得分 评估： 42 分 （ 1） 测量血压 （双侧） 4 分，根据血压水平判断是否需立即处理或转诊 2 分。 6 （ 2） 检查有无危险情况，包括：剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、是否处于妊娠期或哺乳期（每项 1 分） 有危险情况立即转诊，无危险情况继续以下评估 1分： 8 （ 3） 本例既往确诊高血压，继续以下评估。 ① 询问基本信息（姓名、既往史、家族史等） 3 分 ，②近期的症状、体征 4 分， ③ 是否存在靶器官受损情况（心、脑、肾、血管、眼部等） 5 分， ④ 了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态） 6 分， ⑤进行 体格检查（身高、体重、腰围、心率） 4 分， ⑥询问 辅助检查结果（血、尿常规，血糖，血脂、肾功能，心电图等） 6 分 28 分类： 8 分 确诊高血压，分为血压控制满意、控制不满意、药物不良反应出现及症状加重或出现新的并发症。 本例分类为血压控制不满意，无药物不良反应和新的并发症出现。 8 处理： 50 分 该患 首次纳入慢病管理， 血压控制不满意，且 未规律 服药 ， 有早期肾功能受损改变 ， 应建议并协助患者转诊至上级医院 5 分； 强调规律服药对控制血压和防治肾脏病变进展的重要性 5 分 ； 2 周内随访5 分。 15。