科室质量与安全管理持续改进记录册

科室质量与安全管理持续改进记录册内容摘要：

人员之间有效沟通的程序、步骤 3． 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4． 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5． 特殊药物的管理，提高用药安全 6． 临床“危急值”报告制度 7． 防范与减少患者跌倒、坠床等意 外事件发生 8． 防范与减少患者压疮发生 9． 妥善处理医疗安全（不良）事件 10． 患者参与医疗安全 （ 二 ） 单病种质量控制指标 根据 卫生部办公厅印发的单病种质量 ，结合我院实际，本院单病种质量 控制指标是： 急性心肌梗死 ； 心力衰竭 ； 社区获得性 肺炎 ； 脑梗死 ； 髋、膝关节置换术 ； 围术期质量控制指标。 其中， 围术期预防感染质量控制指标适用手术与操作的有：单侧甲状腺叶切除术 ；膝半月板切除术 ； 经腹子宫次全切除术 ； 剖宫产术 ； 腹股沟疝单侧 /双侧修补术 ； 阑尾 重庆市 南川区人民医院 科室 质量 与安全管理与持续改进记录册 6 切除术 ； 腹腔镜下胆囊切除术 ； 闭合性心脏瓣膜切开术 ； 动脉内膜切除术 ； 足和踝 关节固定术和关节制 动术 ； 其他颅骨切开术 ； 椎间盘切除术或破坏术。 （ 三 ） 十八种重点疾病 1．急性心肌梗死 ： 主要诊断为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除心脏手术的患者。 2．充血性心力衰竭 ： 第二诊断为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。 3．脑出血和脑梗死 ： 主要诊断为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除颅脑手术 /操作的患者。 4．创伤性颅脑损伤 ： 主要诊断为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。 5．消化道出血（无并发症） ： 主要诊断为消化道出血（无并发 症）的非产妇出院患者。 6．累及身体多个部位的损伤 ： 主要诊断为累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。 7．细菌性肺炎（成人、无并发症） ： 主要诊断为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者 . 8．慢性阻塞性肺疾病 ： 主要诊断为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。 9．糖尿病伴短期与长期并发症 （ 1）主要诊断为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。 （ 2）主要诊断为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇 /非新生儿出院患者。 （ 3）主要诊断任何 手术 /操作为下肢截肢且任意诊断为糖尿病的非产妇出院患者 （ 4）主要诊断为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。 10．结节性甲状腺肿 ： 主要诊断为结节性甲状腺肿的所有非产妇 /非新生儿出院患者。 11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ： 主要诊断为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇 /非新生儿出院患者。 12．前列腺增生 ： 主要诊断为前列腺增生的所有非产妇 /非新生儿出院患者。 13．肾衰竭 ： 主要诊断为肾衰竭的所有非产妇 /非新生儿出院患者。 重庆市 南川区人民医院 科室 质量 与安全管理与持续改进记录册 7 14．败血症（成人） ： 主要诊断为败血症 （成人）的所有非产妇 /非新生儿出院患者。 15．高血压病（成人） ： 主要诊断 为 高血压病（成人）的所有非产妇 /非新生儿出院患者，排除 为 心脏手术 /操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。 16．急性胰腺炎 ： 主要诊断为急性胰腺炎的所有非产妇 /非新生儿出院患者。 17．恶性肿瘤术后化疗 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 （ 四 ） 十八类 住院重点 手术 1．髋、膝关节置换术 2．椎板切除术或脊柱融合相关手术 3．胰腺切除手术 4．食管切除手术 5．腹腔镜下胆囊切 除术 6．冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ） 7．经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ） 8．颅、脑手术 9．子宫切除术 10．剖宫产 11．阴道分娩 12．乳腺手术 13．肺切除术 14．胃切除术 15．直肠切除术 16．肾与前列腺相关手术 17．血管内修补术 18．恶性肿瘤手术 包括： 甲状腺癌联合根治术 ； 喉癌联合根治术 ； 肺叶切除术，全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术；食管部分切除、食管胃弓上吻合术，食管部分切除、食管胃弓下吻合术；胃远端切除术，胃近端切除术 ， 全胃切除术，根治性全胃切除术；肝叶切除术，半肝切除术 ，肝段切除术，肝肿物不规则切除术（部分切除术） ； 左半结 重庆市 南川区人民医院 科室 质量 与安全管理与持续改进记录册 8 肠切除术 ， 右半结肠切除术 ， 直肠前切除术 ， 腹会阴直肠切除术 ， 腹腔镜结直肠癌根治术手术 ； 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ， 胰体尾切除术 ； 乳腺癌改良根治术 ，乳腺癌保留乳房术 ； 肾癌根治术 ， 肾肿瘤保留肾单位手术；前列腺癌根治 术；根治性膀胱切除术 ；双侧输卵管 卵癌切除术；全子宫切除术；盆腔淋巴结清扫术。 （五） 择期手术后并发症 肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折 、生理 /代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出。 （六） 重庆市南川区人民医院质量与安全管理指标体系（ 160 项） 序号 质量与安全管理指标 目标 执行部门 监管部门 1 医疗、护理核心制度落实率 100% 各临床医技科室、护理单元 医教部 2 院内急会诊到位时间 ≤ 10分钟 各临床科室 医教部 3 急诊留观时间 ≤ 72小时 急诊科 医教部 4 急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间 ∠ 60分钟 急诊科及各临床医技科室 医教部 5 急救设备完好率 100% 门急诊及各临床医技科室 护理部、设备科 6 急诊人员设备操作与技能考核合格率 100% 急救医疗分中心 医教部、护理部 7 甲级病案率 ≥ 90%，无丙级病历 各临床科室 质控科 8 年度住院病案总检查数占总住院病案数 ≥ 70% 质控科、各临床科室 医教部 9 传染病报告率 100% 门急诊及各临床医技科室 预防保健科 10 传染病报告及时率 100% 门急诊及各临床医技科室 预防保健科 11 医院全员手卫生依从性 ≥ 95% 全院各科室 院感科 12 手术室、新生儿室、产房、血透室、内镜室、口腔科、消毒供应中心、重症医学科洗手正确率 100% 手术室、新生儿室、产房、血透室、内镜室、口腔科、消毒供应中心、重症医学科 院感科 13 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品规范存放符合率 100% 全院各科室 医教部、护理部、药剂科 14 处方合格率 ≥ 95% 门急诊及各临床科室 药剂科 15 处方药品通用名使用率 100% 门急诊及各临床科室 药剂科 16 医嘱合格率 ≥ 95% 门急诊及各临床科室 医教部 17 医院感染漏报率 ≤ 10% 各临床科室 院感科 18 医院感染率 ≤ 10% 各临床科 室 院感科 19 医疗废物规范处理合格率 100% 各临床科室 院感科 20 住院特需床位数量占开放床位数 ≤ 5% 各临床科室 医教部 21 出院患者病历 2 个工作日之内回归病案室率 ≥ 95% 各临床科室 病案室 22 出院患者病历 7 个工作日之内回归病案室率 100% 各临床科室 病案室 重庆市 南川区人民医院 科室 质量 与安全管理与持续改进记录册 9 23 医院使用的计量器具计量检测合格标志率 100% 相关科室 设备科 24 计量器具有效期内使用率 100% 相关科室 设备科 25 各种检查申请单合格率 ≥ 90% 门急诊及各临床科室 医教部 26 卫生达 标 95分 相关单元 总务科 27 手术部位识别标记执行率 100% 手术各科室 医教部 28 手术安全核查率 100% 手术各科室及手术室 医教部、护理部 29 手术风险评估执行率 100% 手术各科室 医教部 30 手术医师分级授权管理制度落实率 100% 手术各科室 医教部 31 重大手术报告审批制度落实率 100% 手术各科室 医教部 32 不良事件报告率 每百张床位年报告≥ 20件 全院各科室 医教部 33 危急值报告率 100% 检验科、放射科、 B 超室、心电图室 医教部、护理部 34 平均住院日 ≤ 12天 各临床科室 医教部 35 床位使用率 ≤ 93% 各临床科室 医教部 36 病床周转次数 ≥ 25次 /年 各临床科室 医教部 37 入院病人三日确诊率 ≥ 90% 各临床科室 医教部 38 择期手术患者术前平均住院日 ≤ 3天 手术各科室 医教部 39 入出院诊断符合率 ≥ 95％ 各临床科室 医教部 40 手术前后诊断符合率 ≥ 95％ 手术各科室 医教部 41 临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥ 60％ 各临床科室、病理科 医教部 42 上级医师对诊疗方案核准率 100% 各临 床科室 医教部 43 患者术前知情同意书执行合格率 100% 手术各科室 医教部 44 手术预防性抗菌药物临床应用制度落实率 100% 手术各科室 院感科、药剂科 45 手术离体组织送检率 100% 手术各科室 医教部 46 手术记录及术后首次病程记录及时、完整、合格率 100% 手术各科室 医教部 47 无菌手术切口甲级符合率 ≥ 97% 手术各科室、手术室 院感科 48 无菌手术切口感染率 ≤ ％ 手术各科室、手术室 院感科 49 患者麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性 100% 手术 各科室 医教部 50 麻醉医师资格分级授权管理制度落实率 100% 麻醉科 医教部 51 麻醉知情同意书内容完整性 100% 麻醉科 医教部 52 麻醉复苏室患者病历记录完整率 100% 麻醉复苏室 医教部、护理部 53 术中合理用血率 ≥ 95% 麻醉科、手术室 医教部 54 符合重症收治标准的患者 ≥ 80% 重症医学科 医教部 55 重症医学科患者转入转出与标准的符合率 ≥ 90% 重症医学科 医教部 56 重症医学科患者抗菌药物合理使用率 ≥ 90% 重症医学科 院感科、药剂科 57 重症医 学科患者疾病严重程度评估率达 100% 重症医学科 医教部 58 康复治疗有效率 ≥ 90% 康复科 医教部 59 康复科年技术差错率 ≤ 1% 康复科 医教部 重庆市 南川区人民医院 科室 质量 与安全管理与持续改进记录册 10 60 康复科病历和诊疗记录书写合格率 ≥ 90% 康复科 医教部 61 康复科住院患者康复功能评定率 ≥ 98% 康复科 医教部 62 康复科设备完好率 ≥ 90% 康复科 设备科 63 康复科患者平均住院日 ≤ 30天 康复科 医教部 64 中医临床科室病床使用率 ≥ 85% 中医科 医教部 65 病房中医治疗率 ≥ 70% 中医科 医教部 66 急危重症抢救成功率 ≥ 85％ 门急诊、各临床科室 医教部 67 发生 定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 无 门急诊、各临床医技科室 医教部 68 三级、四级医疗事故发生率 ≤ ‰ 门急诊、各临床医技科室 医教部 69 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的 3‰ 门急诊、各临床医技科室 医教部 70 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ 门急诊、各临床医技科室 医教部 71 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率 100％ 门急诊、各临床医技科室 医教部 72 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、特殊护理技术操作履行患者告知率 100％ 门急诊、各临床医技科室、护理单元 医教部、护理部 73 门诊病历书写格式合格率 ≥ 90％ 门诊部 医教部 74 门诊与出院诊断符合率 ≥ 90％ 门诊部 医教部 75 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间 ≤ 10分钟 收费室、药剂科 门诊部、护理部 76 病房开放床位与病房护士比例 1： 护理单元 护理部 77 优质护理服务病房覆盖率 100% 护理单元 护理部 78 高危患 者入院时压疮风险评估率 100% 护理单元 护理部 79 高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率 100% 护理单元 护理部 80 护理并发症（烫伤、压疮、坠床） 0， 难免压疮例外 护理单元 护理部 81 护理文书质量 ≥ 95% 护理单元 护理部 82 特护、一级护理质量。