永诚财产保险股份有限公司反洗钱培训教材机动车险核赔岗位及管理制度办法

永诚财产保险股份有限公司反洗钱培训教材机动车险核赔岗位及管理制度办法内容摘要：

法》。 五、查勘定损单证缮制规范详见 永豫车函【 2020】 4 号 《永诚 财产保险股份有限公司 河南分公司车险常规查勘定损单证 缮 制规范》。 六、 医疗核损操作实务及规范详见《 永诚财产保险股份有限公司车险医疗核损工作实施细则》。 七、 车险网上理赔系统操作实务及规范详见《 永诚财产保险股份有限公司 车险网上理赔系统操作 说明书》。 八、 车险特殊赔案处理操作实务及规范详见《 永诚财产保险股份有限公司车险特殊赔案 14 处理规定》。 九、 车险通融赔付案件处理规定详见《 永诚财产保险股份有限公司车险通融赔付案件审批管理暂行规定》。 十、 车险重大赔 案处理规定详见《永诚财产保险股份有限公 司车险重大赔案上报管理办法》及 永豫字【 2020】 34 号 《 永诚财产保险股份有限公司河南分公司车险重大赔案查勘定损管理规定》。 十一、 车险双代案件处理操作实务及规定详见《永诚财产保险股份有限公司 机动车辆异地出险案件管理暂行规定》。 十二、 车险损余物资处理规定详 见《永诚财产保险股份有限公司机动车辆保险损余物资处理管理办法》及 永豫车字【 2020】 3 号 《永诚 财产保险股份有限公司 河南分公司车险残值折价参考表（暂行）》。 十三、 车险查勘费用提取 及 使用管理详见《 永诚财产保险股份有限公司 车险理赔查勘费使用管理规定》。 十四、 各查勘机构的查勘定损工作规范详见 永豫车函【 2020】 12 号 《永诚财产保险股份有限公司河南分公司车险直赔中心查勘定损工作规范》。 十五、三级机构车险理赔管理制度详见永豫字【 2020】 22 号 《永诚财产保险股份有限公司河南分公司三级机构车险两核管理规定（暂行）》 十六、分公司车险两核人员违规、违纪处罚规定详见 永豫字【 2020】 22 号 《永诚财产保险股份有限公司河南分公司车险两核人员违规、违纪处理办法》。 第六部分 赔案限时制度 一、 调度 派工 时限 需要查勘现场或定损的案件 ，报案坐席受理后必须 第一时间调度查勘定损岗 或 查勘 机构 查勘定损。 双代案件第一时间委托 兄弟 分 公司代查勘 ，或接受代查勘委托 事宜。 调度 查勘机构 查勘定损后要及时跟踪，敦促其立即 系统查勘定损处理， 上传 的 查勘定损单证 及 事故照片，接收后要立即整理，第一时间交接给 核价 岗 、 核损 岗审核。 二、 现场查勘时限 严格遵照 《河南省保险行业机动车辆保险理赔服务标准》的规定， 接 到调度后 5 分钟之 内出发； 事故地点在市区内或县区内的， 30 分钟 之 内到达现场；事故地点在市郊或郊 县 的， 60 分钟 之 内到达现场；事故地点 在偏僻或地处较远 的特殊地区， 120 分钟 之 内到达现场；确 15 实不能在规定时限内到达 现场 的， 查勘定损岗必 须在 10 分钟 之 内同被保险人 另行约定具体查勘时间或答复事故现场的其它处理办法。 查 勘定损岗必须在现场查勘或复勘工作结束后 1个工作日之内完成系统 现场 查勘处理，保证及时查勘率 ≥ 90％ （ KPI 指标） ， 本时限要求从系统 接受 调度 派工开始至系统现场查勘 任务 提交结束。 三、 现场查勘审核时限 本时限要求从系统现场查勘任务提交审核开始至系统现场查勘任务审核通过 结束。 核损岗及查勘定损管理岗必须在第一时间完成系统现场查勘任务的系统审核工作。 四、 定损时限 定损时限 分为系统定损任务完成时限、定损工作完成时限。 （一）系统定损任务完成时限 系统定损任务完成 时限要求从系统接受定损任务（ 本车定损、三者车定损、财物定损、医疗查勘 ） 的 调度派工开始至系统定损任务 处理完毕 提交 系统核价结束。 单车损失 20200 元以下 (含 )的 案件 ， 查勘定损岗 1 个工作日之内完成 系统 定损 处理 提交系统核价 ； 单车损失 20200 元以上的 案件 ， 查勘定损岗 2 个工作日之内完成 系统 定损 处理 提交系统核价。 （二） 定损工作完成时限 单车损失 5000 元以下 (含 )的案件 ， 系统 核 价 、核损 通过 后 查勘定损岗 立即完成定损工作； 单车损失 5000 元 — 20200 元以下 (含 )的 案件 ， 系统 核 价 、核损 通过 后 查勘定损岗 1个工作日之内完成定损工作； 单车损失 20200 元以上的案件 ， 系统 核 价 、核损 通过 后 查勘定损岗 2 个工作日之内完成定损工作； 完 成定损工作的标准是：同被保险人及承修单位签订《机动车辆保险定损单》或定损协议。 五 、 核价 时限 系统核价任务完成时限 要求从系统定损任务处理完毕提交系统 核价开始至系统核价通过提交核损或系统核价上报结束。 核价 岗 必须 在 规定 时限内完成零配件的 系统 核 价工作， 超权限 的 上报总 公司集中核价中心核价， 常见车型 零 配件核价时限如下 ： 16 配件 损失 金额 核价时限 单车 配件 总额 5000 元以 下 (含 )或 1000 元以下 (含 )单个标准配件或 500 元以下 (含 )单个自定义配件 1 小时 符合以下条件的整单 系统 上报总公司 集中 核价： ① 单车 配件 总额 5000 以上 或 1000 元以上单个标准配件 或 500 元以上单个自定义配件； ②特殊车型 单车 配件 总额 10000元以上 或 单个标准配件或 2020元以上 单个 自定义配件； 1 个工作日 （核价岗必须系统先行核价，然后再上报总公司集中核价） 对于新车型、 特异车型、稀有 车 型、 重大 损失 案件的核 价时限根据 实际工作情况而定 ，不在 第 1 条的规定时限之列。 六 、 核损时限 系统核损任务完成时限要求从系统核价处理完毕提交系统 核损 开始至系统核损通过或系统核损上报结束。 核损 岗 及查勘定损管理岗 必须 在 规定 时限内完成 系统 核损 工作， 超权限的 上报总公司集中核损中心核损，核损 时限 规定 如下： 单车 损失金额 核损人 核损时限 5000 元以下 (含 ) 查勘定损管理岗 1 小时 5000 元以上 （系统上报总公司集中核损） 核损岗 1 个工作日 （ 核损岗必须系统先行核损，然后再上报总公司集中核损 ） 对于没有 授予系统操作权限的查勘机构， 查勘定损管理 岗在接到 查勘机构 上传 的查勘定损单证及事故照片后立即进行审核， 零配件需要核 价的立即 上报核 价 岗核价 ，第一时间将核价结果 及 核损结果通知 查勘机构 ，同时在 系统内 完成 现场 查勘处理 、 定损处理 、核损处理，超过核损权限的第一时间上报核损岗。 七 、 立案时限 查勘定损岗完成定损工作后，第一时间将纸质档案交接给立案岗做立案处理，保证案卷中各类查勘定损单证科目齐全、缮制完整，并做好交接登记；核损岗或查勘定损 管理 岗系统核损通过后，立即打印出 各类查勘定损单证， 第一时间 将纸质档案交接给立案岗做立 案处 17 理，保证案卷中各类查勘定损单证齐全、完整，并做好交接登记。 立案岗 严格在总公司规定的时限内完成 系统 立案及准确提取未决赔款准备金工作。 涉及车辆及财物损失的 案件 ， 5 万元以下 的 自受理 报案之日起 5 个工作日 之 内完成 系统 立案操作 、 5— 10 万元的 自受理 报案之日起 7 个工作日 之 内完成 系统 立案操作 、 10 万元以上和（或）涉及人员伤亡的 案件 自受理 报案之日起 10 个工作日 之 内完成 系统 立案操作。 因特殊原因确实无法在规定的时限内完成系统 立案操作 的， 立案岗必须立即向滞留案件的相关岗位确定预估金额后， 系统 先 做 立案处理，随后根据确 定的损失 金额在总公司规定的立案时限内及时修正 预估 金额 ，保证 及时立案率 （ ≥ 90％） 、 预估 代数 偏差 率 Ⅰ （ ≤ 30％） 、预估 代数 偏差 率 Ⅱ （ 10％ ＜ N＜ 10％ ） 控制在总公司 KPI 指标考核范围之内。 八 、索赔资 料受理时限 索赔资料齐全有效后，理算岗必须第一时间对案件进行清分，及时理算 ；需要医疗核损的案件必须第一 时间交接给 医疗核损岗进行医疗核损 ，并做好交接登记。 九 、 医疗核损时限 系统医疗核损 任务 完成时限要求从 系统人伤查勘任务处理完毕提交 系统 医疗核损开始至系统医疗核损通过结束。 人伤损失 10000 元以下 (含 )的 案件 ， 医疗核损 1 个工作日之内完成核损提 交理算 ； 人伤损失 10000 元 — 100000 元以下 (含 )的 案件， 医疗核损 2 个工作日 之 内完成核损提交理算 ； 人伤损失 100000 元以上的 案件， 医疗核损 3 个工作日 之 内完成核损提 交理算。 十 、理算 时限 系统理算 任务 完成时限要求从 系统核损通过待理算开始至系统理算 任务 处理完毕提交核赔结束。 损失 5000 元以下 (含 )的案件 ， 柜台即时理算完毕送交核赔； 损失 5000 元 — 10000 元以下 (含 )的案件 1 个工作日之内理算 完毕提 交核赔； 损失 10000 元 — 60000 元以下 (含 )的案件 ， 2 个工作日之内理算 完毕提 交核赔 ； 损失 60000 元以上 的 案件 ， 3 个工作日之内理算 完毕提 交核赔。 十 一 、 核赔时限 系统核赔 任务 完成时限要求从 系统理算任务处理完毕提交系统核赔开始至系统核赔通过提交结案或系统核赔上报结束。 损失 5000 元以下 (含 )的案件， 1 个工作日之内完成核赔提交 结案； 损失 5000 元以上需上报 分公司 总经理室 核赔 的案件， 2 个工作日之内完成 权限内核赔， 18 系统 上报分公司总经理室 核 赔 审批 ； 损失 5000 元 — 60000 元以下 (含 )需由 分公司 总经理室核赔审批的案件 ，分公司总经理室 2 个工作日之内完成核赔提交 结案 ； 损失 60000 元以上需上报到总 公司核赔审批的案件 ， 分公司总经理室 2 个工作日之内完成权限内核赔，系统 上报 总公司核赔审批 ； 重大疑难案件、 通融赔付案件、 争议案件、 需调查案件、 诉讼案件、 追偿案件 不受以上时限限制。 十 二 、 结案 时限 系统结案 任务完成 时限要求从 系统核赔通过提交系统结案开始至系统结案任务处理完毕并且上传赔款支付信息成功结束。 系统 核赔通过，并且 赔款金额经保险双方确认后， 理算岗 立即做 系统 结案 处理，系统上传赔款支付信息， 并 且 第一时间 将 纸质赔款支付手续交接 给 财务部门支付 赔款。 第七部分 未决赔案管理规定 一、 对未决赔案 要做到“及时登录，如实反映，合理提取，定期分析，心中有数” 及时登录 ，就是 严格在规定的 时限内完成系统 查勘定损 工作 ， 严格按照总公司《 车险未决赔款准备金业务处理规定 》 ， 在 规定的立案时限内（ 10 个工作日）完成系统 立案操作 及未决赔款准备金 提取 工作： ① 涉及车辆及财物损失的案件， 5 万元以下的 自接报案之日起 5 个工作日 之 内完成 系统 立案操作 ； ② 涉及车辆及财物损失的案件， 5 万元 — 10 万元的 自接报案之日起 7 个工作日 之 内完成系统 立案操作 ； ③ 损失 10 万元以上和（或） 涉及 人员伤亡的案件 自接报案之日起 10 个工作日 之 内完成系统 立 案操作。 如实反映 ， 就是要杜绝人为压案、埋案、零估损、少估损，制造 虚假利润等违反公司经营准则的做法。 合理提取 ， 就是要根据事故 性质、损失程度、条款规定、责任划分、公估费用等准确提取未决赔款准备金。 因特殊原因确实无法在规定的时限内完成系统 立案操作的，立 案岗必须立即向滞留案件的相关岗位确定预估金额后，先在系统内做立案处理，随后根据确定的定损金额在总公司规定的立案 时限内及时修正 预估 金额。 定期分析 ， 就是对未决赔款准备金的提取是否进行跟踪管理， 立案并 提取未决赔款准 19 备金的 工作流程是否 合理 、 预估 金额是否 准 确 、修正 方法是否得当等等，每周 KPI 指标 监控要落实到位， 月度 KPI 指标分析要形成制度。 心中有数 ， 就是 要 时刻掌握 历年制赔付率、 已未决赔款、 期间满期保费、 及时立案率、预估代数偏差率Ⅰ、 预估代数偏差率Ⅱ 、结案率 的指标数值及 各项指标 变化情况； 掌握 各项指标之间的重要关 系； 严密监控预估代数偏差率Ⅱ对历年制赔付率的影响， 需要修正的 制定如何调整、何时调整、调整多少的修正措施， 方法得当、时机准确； 掌握 车险经营状况是盈是亏， 对 盈亏多少要了如指掌。 二、 立案岗 负责 未决赔案 管理 ，对 未决赔款 的真实准确性负责， 其主要职责是： 及时立案，提取未决赔款准备金， 及时立案率 ≥ 90％ （ KPI 指标） ； 跟踪 、修正 未决赔款准备金 ； 定期 对未决赔案进行 统计分析 ； 掌握。