医院门诊部各项管理制度

医院门诊部各项管理制度内容摘要：

和耐药菌株的产生。 第四十八条 抗感染药物合理应用的原则： 一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。 二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指证； 三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。 四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。 五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。 第四十九条 抗感染药物合理应用的建议： 一、已明确的病毒感染一般不使用价菌药物。 二、对发热原因不明，且无可疑 细菌感染征象者，不有使用抗感染药物。 对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。 三、正确掌握围手术期项防应用抗感染药物的适应症和疗程。 四、应用机感染药物前及时正确留取临床标本。 五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。 六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。 手术室工作制度 1 、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。 进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2 、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和 见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出人。 3 、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。 各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术正常进行。 手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。 麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 4 、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。 5 、手术室实施 24 小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。 6 、对施行手术 的病员应详细登记，按月统计上报。 协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 7 、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。 8 、负责保存和送检手术采集的标本。 9 、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师签字。 10 、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。 择期病人须穿病号服进入手术室。 （一）手术 间工作制度 手术间随时保持整洁、肃静。 每周六手术结束后彻底清洁 手术间各区域。 各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。 进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者 “入室标准 ”参与手术者参照科室 “手术人员着装要求 ”。 参加手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置病人于不顾。 手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。 麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应确保性能良好。 发现问题及时解决，并上报科室负责人。 手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保手 术物品的供应。 （二） 手术室的环境维护制度 一、 健全感染监控领导小组 领导小组由科室主任、护士长、器械打包护士、总务护士、维修技师和感染监控护士组成，负责制定工作制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。 各自的工作职责如下： 科主任、护士长主要抓成员的养成教育与环节质量跟踪； 器械护士负责落实物品的消毒、灭菌； 维修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养； 总务护士负责卫生清洁工作的落实； 感染监控护士则负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储 存及信息上报工作。 二、严格人流、物流管理 严格控制人员进出 一台手术参观人员不超过 2 人次。 开展特殊手术，可设录像转播进行参观。 急诊手术、特殊感染手术拒绝参观。 严格着装管理要求 进入手术室人员必须按规定更衣、更鞋，离开时将其放在指定位置；手术患者一律贴身穿干净病号服 (门、急诊病人贴身穿一次性隔离衣 )由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。 严格管制手术间门户 手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。 手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在半关 闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。 自动门发生故障时，应随手关门。 通向外走廊的门， 术中禁止打开。 按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。 严格分离洁、污流线 设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。 将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。 划分无菌、急诊和感染手术间。 急诊手术间在手术部的最外边。 感染手术间靠近污物通道。 接台手术应先做无菌手术再做感染手术。 特殊感染手术必须在感染手 术间施行。 三、强化卫生清洁管理 洁净手术部的一切清洁工作必须于手术结束后采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。 清洁工作完成后，手术室净化系统应继续运行，直至恢复规定的洁净级别为止，一般不少于该房间自净时间（ 15～ 30 分钟）。 不同级别的手术间清扫工具不能得混用，以防交叉感染。 垃圾应装入污物袋后拿走。 使用后的清洁工具要浸泡消毒。 洁净区不得开窗进行自然通风。 手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用消毒液、清水各擦拭 1 次。 每周进行彻底清扫 1 次。 使用的 清洁工具用不宜掉纤维的织物材料制作。 设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。 手术人员隔离鞋每日清洗消毒。 回风口过滤网每周清洗一次。 污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根据房间号置于外走廊侧门口备用。 每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，每半年对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行检测 1 次，并将结果记录备案。 四、净化程序的管理 术前 1 h 将净化空调机开关开至高速运行，术毕再调回低速运行状态，以进行室内卫生清洁工作。 若长时间不用的手术间，使用前 除做好风口等清洁工作外，应提前开机 3 h。 急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机 24 h 处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。 当日全部手术结束后，由巡回护士关闭净化空调系统，防止系统磨损。 净化系统设专职人员进行维修保养。 设备有故障，应及时修复。 根据监测结果更换过滤器。 一般初效、中效过滤器半年更换一次；高效过滤器半年检修一次， 1～ 2 年更换一次。 （三） 更 鞋 制 度 凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。 进入洁净区域必须严格遵守二次更鞋制度。 按照更鞋程序进行更鞋。 穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在洁净区（内走廊，手术室）活动。 中途上厕所，休息，就餐等，凡离开洁净区域必须照此处理。 到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。 返回时，重新更换二次拖鞋，进入洁净区域。 （四） 更 鞋 程 序 入手术室更鞋程序： 凭胸卡领取钥匙 → 领拖鞋 → 把拖鞋放在木地板上 → 脱自己的鞋于地上 → 穿拖鞋后手拿自己的鞋→ 看钥匙的牌号把自己的鞋放入相应的鞋柜内 → 进入更衣室更衣 → 进入缓冲区二次更鞋 → 看钥匙牌号打开鞋柜 → 更换二次专用拖鞋 → 将更换的一次拖鞋放入鞋柜 的下层 → 进入洁净区。 出手术室更鞋程序： 手术结束返回缓冲区更鞋 → 打开鞋柜取出下层的拖鞋换上 → 将更换的二次拖鞋放在鞋柜上层 →进入更衣室更换自己的衣服 → 进入一次更鞋区 → 开柜 → 取出并手拿自己的鞋子 → 锁柜门 → 把自己的鞋子放在地板上更换 → 将拖鞋放入专用筐内 → 归还钥匙，领回胸卡 → 离开手术室。 （五） 手术室更衣制度 凡因工作需要进入手术室的工作台人员，在入口处凭胸卡领取钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口罩的制度。 核对钥匙牌号与一次鞋柜号进行一次更鞋，然后进入更衣室更衣。 按 “手术室人员更衣着装要求 ”更衣，且只能在更衣室内进行。 将自己的全部物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，严禁在更衣柜外挂放物品。 更换手术室工作衣后，方可进入洁净区、办公区、就餐区。 离开洁净区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、口罩必须放入有标识的污物桶内，不得随意丢弃。 更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分别放入相应污桶内，将钥匙交给前台工作人员领回胸卡方可离开手术室。 手术室衣裤严禁穿回病房。 白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进入其它区域。 更衣 室内禁止吸烟。 手术室人员着装要求 按规定程序进行更衣，更鞋。 带帽子，口罩，帽子必须要遮盖全部头发，口罩必须遮盖口鼻。 内穿衣物不能外露于洗手衣裤或参观衣外，如：领子，衣袖，裤腿等。 不能戴手饰、项链。 （六） 手术室卫生清扫要求 手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐。 每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭手术间窗台、地面、无影灯、敷料桌、托盘、输液架、麻醉机、手术床及走廊地面等，每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。 手术结束后彻底打扫手术间卫生，特殊感染用 2020mg/L 有效氯消毒液进行地面及房间物品的擦拭，根据感染种类参照各类感染手术的处理原则。 每周六手术结束后彻底清扫，擦净柜内物品、手术间内各台面、手术床、墙壁、天花板、门窗等，每月清扫消毒后各手术间分别做空气培养、监测。 为了防止交叉感染，各手术间固定各自的专用清扫物品，手术室的医用垃圾应装入黄色垃圾袋中，使用过的清扫用具要用消毒液浸泡消毒，并以干净和干燥相区别。 特殊感染手术，手术结束后遵循消毒 —— 清洁 —— 再消毒原则。 （七） 卫生洁具的管理 污染区和洁净区的洁具分开使用。 拖把每日消毒一次，用 %含氯消毒剂浸泡。 手术间抹布每室一块，用后用 500mg/L有效氯消毒液清洗。 （八） 手术室消毒隔离制度 进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。 每日晨用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。 术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。 术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。 术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。 感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。 各种消毒灭菌物品的 更换及保存必须遵照各种规则执行。 各种手术用包必须： ① 包内有灭菌指示卡； ② 包外有 3M胶带。 每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度， 手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据 “ 手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理 ”。 每周六彻底打扫卫生，手术间用 500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。 （九） 手术室医疗废物管理制度 手术室医疗废物可分为三 类： ① 感染性医疗废物； ② 损伤性医疗废物； ③ 病理性医疗废物。 正确使用利器盒，盒内放玻璃安瓿、针头、刀片、线锯等锐利器具， 3/4满时密封容器口，放入外套有标识的黄色垃圾袋内，置于科室指定暂时贮存点由专人统一回收处理。 手术室产生的医疗废物及手术病人排泄物按感染性医疗废物处理，装入黄色专用医疗垃圾袋中， 3/4满时进行有效封口，置于科室暂时贮存地点，由专人统一回收处理。 感染及急诊手术病人产生的医疗废物及排泄物按感染手术处理原则处理（要求双层防渗漏污物袋）外贴黄色“△” 感染标示。 少量药物性废物可以混入感染性 废物，并在标签上注明。 病理性医疗废物：胎盘及切除的人体组织器官（不需做病理检查者），装入包装袋内有效封口置于暂时存放点，由工人统一回收处理。 过期、淘汰、变质、毒麻、精神类药品，返回药房由其统一处理。 医疗废物运送人员每日上午、下午从科室暂时贮存点将分类包装的医疗废物按固定路线送至焚烧炉统一焚烧，应有（防渗漏、防遗撒、无税利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具）。 科室设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量（或重量）、交接时间，最终去向以及经手人签名，登记本至少保存三年。 医疗废物转交后，由工人对暂时贮存点，设施进行清洁消毒。 包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 医用物品包装箱由 门诊部 专人负责回收，统一处理，科室及个人不得私自处理。 手术室抢救制度 抢救工作在院长领导下，设立由业务副院长、门诊部主任、护士长组成的急救委员会，作为手术室抢救指挥系统。 各科室应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任手术室抢救工作，重大抢救应根据病情提出抢。