医院病历管理制度

医院病历管理制度内容摘要：

现病史中主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷，患者提供的 药名、诊断、手术名称未加引号（“”） 饮食、睡眠、二便、体重等一般情况未描述或描述不全 既 往 史 3 分 、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 既往史中缺一般健康情况，缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 、外伤史，重要传染病史，输血史。 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 3 药物过敏及食物过敏史。 缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或与首页也不一致 个 人 史 1 分 出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 缺个人史（有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）、或遗漏与诊治相关的个人史 、月经史 :婚姻、月经、生育史。 缺婚姻、月经、生育史、或不规则范 家 族 史 1 分 类似本病病史 缺遗传史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 、疾病及死亡情况。 家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母、兄弟、姐妹健康情况及患者类似情况 体 格 检 查 5 分 ，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝大等）必要时用图表示 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 ，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 、正确（现有专科要求的病历） 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 20 辅助 检 查 1 分 记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录结果，如系在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号。 已有辅助检查结果未记录或记录有缺陷（未按时间顺序记录、未写明检查医院及检查号等） 诊 断 3 分 ，诊断名称规范，主次排列有序。 签名。 无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、 缺医师签名 病 程 记 录 40 分 首 次 病 程 5 分 8 小时内完成。 ★缺首次病程记录或未在患者入院 8 小时内完成 单项 否决 、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点。 要求重点突出，逻辑性强。 照搬入院病史、体检及辅助检查，为归纳提炼，调理不清 ，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴 别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 初步诊断不正确，或疾病名称不规范 诊断依据不充分，或不正确（如：以 无关的阴性症状、体征做诊断依据） 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够、鉴别诊断不够 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 上级 医师 首次 查房 记录 5 分 48小时内完成。 无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 内完成 单项 否决 ，查体有无新发现。 未记录上级医师首次查房对病史有无补充、查体有无新发现。 （诊断依据与鉴别诊断的分析） 上级医师首次查房无分析讨论，无鉴别诊断 上级医师查房分析讨论不够，或与首次病程记录中内容雷同 上级医师首次查房记录中无上级医师本人签名 日常 上级 医师 查房 记 录 5 分 析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。 以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 未按规定次数书写上级医师常规查房记录 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 — 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 — 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷 — 疑难病例 讨论中无主持者签名（电脑和手签名） 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名 21 日常病程记录（手术病历15）（非手术记录25 分 、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的措施及效果。 未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等 （病危随时记至少每天一次，病重至少每 2 天 1 次，病情稳定至少每 3 天一次） 缺少病程 记录 ，有分析、处理意见及效果 未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录 由及效果 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名。 对病情危重者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 48 小时内完成。 无会诊意见或在发 出申请后 48 小时内未完成。 次 的，会诊意见要具体。 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，无会诊意见、会诊记录有缺陷 次。 未在病程中记录会诊意见及执行情况 （治疗）操作记录应有操作者在操作结束后 24 小时内完成。 无有创检查（ 治疗 ） 操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成 单项否决 （介入、胸穿 、骨穿 等）记录应书写操作时间时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，患者有无不良反应及术后注意事项及是否向患者说明，以及操作者姓名。 有创诊疗操作（介入、胸穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及是否向患者说明、操作者姓名 ，内容包括输血指征、输血种类及量，有无输血反应。 .输血或者使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷（输血指征、数学种类及量，有无输血反应） 、抢救医嘱应在抢救结束后 6 小 时内完成。 ，转科记录，阶段小结应在规定时间内完成。 无抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成。 抢救记录内容有缺陷 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 无交、接班记录，转科记录，阶段小结（交接 班 记录、转科记录可代替阶段小结） 未在规定时间内完成交、接班记录、转科记录、阶段小结 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 录 缺上级医师同意出院记录 缺出院前一天病程记录 围手术期录，讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 择期中等以上手术无术前讨论 单项 否决 医师手术前对患者病情所做的总 无术前小结或有缺项、漏项等 22 记录10 分 结。 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等 、术后访视患者的记录 无手术者术前查看患者的记录 无手术前一天病程记录 无术前、后麻醉师查看患者的记录 无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成 单项 否决 非手术者或一助书写的手术记录 手术记录缺项或写错或不规范 24 小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中 诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法。 写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 3 天，每天至少一次的病程记录；术后 3 天内应有手术者查看患者的记录。 包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 、手术 安全核查记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 手术记录无手术医生签字（包括由一助书写的） 缺术后病程记录或记录不规范 术后病程记录缺项或写错或不规范 无术后连续 3 天病程记录 术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者的记录 无麻醉记录 单项 否决 未记录麻醉中的病情或处理措施 麻醉记录缺项或写错或不规范 无手术风险评估表和手术安全核查表 手 术风险评估表和手术安全核查表项目填写不准确、不完整 手术风险评估表和手术安全核查记录中手术医师、麻醉医师、巡回护士未签名 开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字 使用人体植入物但无产品识别码 院外专家会诊手术无申请书 出院死亡记录10 分 出院死亡记录10 分 (死亡 )24 小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院 (死亡 )诊断、出院医嘱、死亡记录内 容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 、诊断明确、全面。 ，治疗方案的合理，符合诊疗规范的要求。 ，在患者死亡一周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见及主持人小结意见等。 ★缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成 单项 否决 出院（或死亡）记录缺某一部分内容或记录有缺陷 ★出院记录缺医师签名 死亡记录无死亡原 因、死亡时间 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 缺死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录不规范（包括日期、姓名、职称、讨论意见、主持人小结意见等） 知情 知情、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书。 手术、有创操作、麻醉、输血知情同意书缺患者签名 单项 否决 23 同意书 10分 同意书 10分 、输血及有创操作知情同意记录规范，内容 包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等。 知情同意书缺项或写错或不规范 知情同意书 使用自费项目无患者签名的知情同意书 意见并签名的医疗文书 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 非患者签名无授权委托书 、手术称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并 签名、经治医师和术者签名等 非授权委托人签署知情同意书 手术知情同意书无经治医师签名 手术知情同意书无术者签名 医 嘱 单 2 分 医 嘱 单 2 分 每项医嘱应有明确的开具或停止时间。 医嘱开具或停止时间不明确 医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名。 医嘱无医师签名 辅助检查3 分 辅 助检查3 分 48 小时以上要有 血尿常规化验结果。 住院 48 小时以上无血尿常规化验结果 告单或化验结果记录。 已输血病例中无。