医院感染管理工作制度及考核标准内容

医院感染管理工作制度及考核标准内容内容摘要：

②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； ③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； ④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； ⑤弯曲手指使关 节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； ⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； ⑦必要时增加对手腕的清洗。 13 八、监测工作制度 (一 )含氯消毒剂、每日进行化学监测； 2％戊二醛应每周进行化学监测。 消毒剂每季度进行生物学监测，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。 (二 )压力蒸汽灭菌器每锅行工艺监测，每周行生物学监测。 (三 )重点科室监测详见附表《重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表》。 (四 )每月进行医院感染病例监测，统计发病率、漏报率。 (五 )紫外线灯管每日行日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、擦拭时间、使用人签名。 每半年应用化学指示卡行强度监测。 (六 )各种消毒后的内镜 (如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等 )及其它消毒物品每季度进行生物学监测，不得检出致病性微生物。 (七 )各种灭菌后的内窥镜 (如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等 )、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。 (八 )每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。 附：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表 科室 监测项目或物品 监测频 率 重症监护病房 (ICU和 CCU) 空气、物体表面、医务人员手 快速压力蒸汽灭菌进行生物监测 每月一次 每周一次 血液病房 空气、物体表面、医务人员手 每季一次 新生儿病房 (1CU) 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 血液透析室 空气、物体表面、医务人员手 透析用水、出口液、入口液监测 使用中的灭菌剂 每季一次 每月一次 每月一次 感染性疾病科 空气、物体表面、医务人员手 每季一次 手术室 空气、物体表面、医务人员手 压力蒸汽、环氧乙烷、过氧化氢等离子体灭菌器的生物监测 灭菌后内镜 (腹腔镜、 胸腔镜、关节镜、脑室镜等 ) 无菌物品抽检 每月一次 每周一次 每月一次 每月一次 中心供应室 空气、物体表面、医务人员手 压力蒸汽、环氧乙烷灭菌器的生物监测 无菌物品抽检 每月一次 每周一次 每月一次 产房 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 介入中心 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 急救中心 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 口腔科门诊 空气、物体表面、医务人员手 快速压力蒸汽灭菌进行生物监测 使用中灭菌剂 每月一次 每周一次 每月一次 内窥镜 空气、物体表面、医务人员手 使用中 的灭菌剂的生物监测 灭菌后内镜的生物监测 (膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜等 ) 使用中的消毒剂的生物监测 消毒后内镜的生物监测 (胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜等 ) 每月一次 每月一次 每月一次 每季一次 每季一次 临床实验室 空气、物体表面、医务人员手 每季一次 14 九、医院感染病例报告制度 (一 )临床医生应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师必须在 24小时内填写《医院感染病例报告卡》上报，确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。 (二 )临床科室每日交班时应将本科有无 医院感染病人作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若发现医院内感染病例，主管医生应及时填写《医院感染病例报告卡》，送医院感染办公室，病人出院时主管医生应填写医院感染监测汇总表、感染病例调查表及记录在《监控手册》上。 (三 )每月 5日 之前由科室监控医师将本科前一月《医院感染监测报告》、感染病例调查表汇总，上报医院感染管理办公室。 (四 )医院感染管理办公室负责对各科报表进行登记、核对、统计分析与总结，凡发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并上报医院感染管理委员会。 十、医 院感染流行暴发报告与控制制度 (一 )组织机构及职责 1．医院感染管理委员会：负责制定医院感染流行暴发的应急预案，并组织实施。 2．医院感染管理办公室：负责监督预案、医院感染管理法规等各项规章制度落实。 与有关部门密切协作，做好流行病调查等工作。 3．临床医院感染管理小组：由病房主任、护士长、监控医师及监控护师组成。 负责感染病人的发 现、报告、监测、控制，贯彻落实有关医院感染的各项规章制度。 (二 )各部门实施医院感染流行暴发的报告与控制制度 1．临床科室 (1)健全感染管理组织，有专人负责医院感染的监测与控制。 (2)临床医生 ①日常报告散发的医院感染病例，及时送检标本进行病原学检查，根据药敏合理选用抗感染药物。 一经确诊，应于 24小时内填《医院感染病例报告卡》。 ②发现可疑同种或同源感染病例 3例及 3例以上病例，应在 24 小时内电话报告医院感染管理办公室。 (3)科室护士 ①在日常消毒、灭菌、隔离工作基础上，按时监测消毒剂浓度。 ②无菌物品包一经打开 (包括棉签、敷料等 )不能超过 24小时，直 接进院的无菌物品，开包前须逐个检查环氧乙烷灭菌标志及有效日期。 ③换药车专人管理，防止无菌物品被污染。 15 ④发生输液反应，及时按有关程序送检标本并到医院感染管理办公室备案。 (4)当疑有医院感染暴发，配合医院感染管理办公室进行调查和执行控制措施。 2．临床微生物室 (1)设有医院感染监控员，每月将阳性培养的病人报告医院感染办公室，有记录可查。 (2)一日内发现同病区有同种菌感染 3 株或 3株以上者，应及时通知医院感染办公室，有记录可查。 (3)配合流行病学调 查中的微生物检测。 3．药剂科 (1)按正规渠道采购消毒剂，检查生产许可证、卫生许可证、产品合格证、准销证、备案凭证、注册登记证、检测报告、疾病控制中心登记备案证明。 (2)消毒剂首次进院之前，应由医院感染管理办公室进行消毒效能检测，合格后方能购入，有记录可查。 (3)对所进的消毒剂，抽样测试浓度，应批批检，有记录可查。 (4)配合进行输液反应调查。 4．设备科 (1)按正规渠道采购消毒器械和一次性无菌医疗物品，检查生产许可证、卫生许可证、产品合格证、 准销证、备案凭证、注册登记证、检测报告、疾病控制中心登记备案证明。 (2)消毒器械首次购入，需医院感染管理办公室进行消毒、灭菌效能检测，有检验合格后方能进货。 (3)对所进的无菌物品，应批批抽样进行检测，合格后方能发放使用。 5．医院感染管理办公室 (1)完成日常医院感染监控任务，掌握各科室、各部位、常见病原菌的本底感染率。 (2)定期到病区进行前瞻性医院感染病例调查，并对病区医院感染工作进行质控检查。 (3)当以下情况疑有医院感染暴发，开展流行病学凋查。 ① 某科室感染率、某部位感染率、某种病原体感染率超过本底部感染率的 23倍 ②某病室出现 3例及 3例以上同种或同源感染，特别是有高度传染性的感染，多重耐药菌感染，新生儿感染等。 ③医院范围内短期出现 5例及 5例以上输液反应。 ④当类似的其他医院发生感染暴发时，应对本院暴发的潜在危险进行调查。 ⑤在流行病学调查中应有调查设计、调查结果、流行期控制措施等记录可查。 (4)对高压灭菌锅、使用中消毒剂和无菌物品，应每月进行监测并有记录可查。 有流行时应进行重复检测。 6．医院行 政 16 (1)医院感染管理委员会对医院感染办公室或医院感染专职人员的工作进行监督与质控。 (2)发生以下情况医院感染办公室应向业务院长汇报： ①感染疫情进展快，尤其出现有死亡病例者。 ②感染疫情进展快， 1周内不能控制。 ③新生儿室出现 2例同种或同源感染者。 ④同源性感染出现 3例，输液反应超过 5例， 7— 10天内不能控制。 (3)医院应酌情采取相应的不同措施行政干预，包括：向上级卫生行政部门汇报、保证人力实行分组护理、停止某种药物或某种诊疗没施使用、关 闭病房、停诊及家属善后处理等。 (4)疫情发展快，经 710天本单位流行病学调查未能控制者，应请有关单位协助调查。 (5)有恶性暴发趋势的感染疫情 710天内不能控制，应向卫生部行政部门报告。 十一、医院感染暴发预警方案 一、总则 (一 )医院感染暴发应急工作，应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针，坚持统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则。 (二 )医院设立医院感染应急处理领导小组，负责对医院感染流行与暴发的应急处理。 (三 ) 医院感染管理委员会聘请有关专家组成医院感 染专家组，对医院感染开展流行病学调查，诊治患者，提供技术指导。 (四 )不定期对全院医务人员进行有关医院感染预防与控制知识培训，做到早发现、早报告与早控制，避免感染扩散。 二、施行等级管理 对医院感染实施散发、暴发二个等级管理。 ㈠医院感染散发：当 1个科室或病房出现个别医院感染病例时，属于医院感染散发，临床医生应及时送检标本，进行病原微生物检测，并于 24小时内填写《医院感染病例报告卡》，病人出院时填报《医院感染调查表》。 如属于特殊病原微生物感染，应立即电话报告医院感染管理办公室。 ㈡医院感染暴发：当某个科室或 病房在短期内出现 3例以上同种同源医院感染病例，或短期内 3个部门或科室以上出现医院感染病例时，属于医院感染暴发，医院感染管理委员会应及时召开有关科室负责人会议，制定控制措施，积极查找感染源，积极隔离与救治感染病人，保证正常医疗秩序。 三、医院各科室职责与任务： （一）医务科： 接到医院感染管理办公室报告后，及时组织对医院感染病人的救治工作。 17 发生医院感染暴发时，及时成立医院感染应急处理领导小组和专家组，指挥全院的防治工作。 组织专家组研究、讨论对医院感染病人的诊治和该次感染暴发的动态，提出控制办法 ，在上报卫生行政部门的同时，对全院医务人员进行相应知识教育与培训，采取措施，避免感染扩散。 （二）感染管理办公室： 接到医院感染报告后，应及时报告分管院长，根据具体情况，在规定时间内上报日照市卫生局和日照疾控中心。 应及时赶赴现场，积极开展流行病学调查，进行相关环境微生物学和消毒器械、消毒物品、一次性物品、消毒液的监测工作。 确定感染范围，制定现场消毒方案，并对消毒工作进行技术指导。 如果感染源怀疑为传染病者，应当立即制定隔离方案，将确诊或疑似病例、密切接触者分别进行隔离诊治和医学观察，并分别制定 隔离措施。 加强与临床科室、细菌检测室工作人员的信息沟通和交流，掌握医院感染动向和进展情况，及时与医务科沟通并向分管院长汇报。 加强消毒药械的管理，监督消毒员的工作，指导消毒剂的合理使用。 广泛开展医院感染知识培训，防患于未然。 （三）护理部： 成立专门小组或指定专人负责突发性医院感染时的护理工作。 制定医院感染防治护理计划，提出人员调配方案，筹备诊治患者所需的抢救器械、药品、防护用品等急需物资。 组织各部门护士进行相关知识培训。 （四）检验科： 负责医院感染常规微生物监测，如属 于特殊微生物感染，应及时电话报告医院感染管理办公室和相关科室。 发生医院感染暴发时，承担相关检测工作。 （五）医务人员： 医务人员发现医院感染病例，及时进行病原学检验及药物敏感试验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极隔离、治疗病人，如实填写有关报表，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。 积极了解医院感染发展趋势，认真学习和掌握医院感染的防治知识，做到“五早”（早发现、早报告、早隔离、早控制和早治疗）。 严格执行消毒隔离制度，避免医源性交叉感染。 18 关心患者的 心理状况，做好患者的心理治疗和护理，最大限度地调动患者的主观积极性，提高治疗质量。 医院感染暴发预警方案工作流程 医院感染病例 散发 暴发 临床科室 临床科室 院感办 （ Tel： 9297） 送检标本 填报感染报表 治疗病人 咨询 指导 预防 控制 院领导 市卫生局 市疾控中心 送检标本，填报感染报表，隔离救治病人，做好心理支持 实地开展勘察进行检测及流行病学调查，指导相应科室做好控制工作 组织抢救或诊治工作，成立专家组。