医院护理部工作管理制度

医院护理部工作管理制度内容摘要：

1．各级护理查房应充分体现以病人为中心的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。 2．护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 （ 1）管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 （ 2）业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 （ 3）教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 3．护理部组织全院每季度 1 次，科护士长组织片区每两月 1 次 ，护士长组织病房每月 1 次，节假日查房每日 1 次，夜班查房每周抽查 1 次以上。 4．护理查房的要求 （ 1）查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 （ 2）查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。 （ 3）业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。 5．管理查房的资料归护理部，业务、教学查房资料归业务、教学管理档案中，作为护理管理考核的内容。 十二、护理会诊制度 1．凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出 解决措施。 2．申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，在护理记录单上做好会诊记录（申请的理由及会诊的目的），会诊后认真组织实施会诊意见（护理计划）。 3．专科间会诊由本专业主管护师以上 (含主管护师 )人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。 应邀护士应为主管护师以上 (含主管护师 )人员，一般于 24 小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。 4．经过科内、科间仍不能解决的如：疑难病例，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理 部组织进行会诊。 5．本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长填写会诊单，送交护理 17 部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。 7．护理会诊的流程：（ 1）申请科室的管床护士准备好病人各种资料，填写“护理会诊邀请单”；（ 2）护士长审核后签名及时间；（ 3）护理会诊于 24小时内完成。 急会诊在 10 分钟内完成，急会诊在会诊单上注明“急会诊”字样；（ 4）会诊护士在护理记录单上书写会诊意见；（ 5）需要院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊；（ 6）需要院外 会诊时，由申请科室护士长填写“护理会诊邀请单”，上报护理部，由护理部联系邀请院际会诊；（ 7）由会诊者存放会诊邀请单。 护理部每季度对“护理会诊邀请单”进行统计，按医院相关规定执行。 十三、护理疑难病例讨论制度 1．护理疑难病例讨论应选择疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 2．护理部或科室采用定期或不定期举行，以科内和几个相关科室联合举行的方式进行。 3．护理疑难病例讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 4．讨论会分别由分管院长、护理部主任、科 护士长或病区护士长主持，讨论重点为病人护理过程中的疑难、特殊问题，分析、讨论并提出护理方案或经验总结。 5．讨论由分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。 参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。 6．护理病例的讨论重点。 讨论疑难、重大抢救、特殊病例时，根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平；讨论罕见、死亡病例时结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。 病例讨论应做好记录，讨论资料归 于业务技术管理档案，作为业务技术考核内容保存。 十四、消毒灭菌隔离制度 1．严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病防治法》等法规。 凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平；凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平；有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”，严防感染和 18 交叉感染。 2．加强对医院感染重点部门的管理，包括重症监护室、血液净化室、手术室、消毒供应中心、新生儿病室、分娩室、母婴室、口腔科、内窥镜室、介入手术室等。 重点部门的管理应符合医院感染管理规范要 求。 各部门对消毒灭菌效果监测有原始记录。 掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法；护理人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范。 3．在医院感染管理科的指导下开展医院感染管理的各项监测，并保留好各种原始资料与记录，对监测不合格的有处理程序和记录，及时分析、整改，并有记录。 按要求报告医院感染各项监控指标，对监测中发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 4．感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 在实施标准预防的基础上，根据情况对感染病人采取相应隔离措施。 5．护理人员在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；接触病人前后应采用流水洗手或消毒液擦手。 无菌操作必须戴口罩、帽子。 护理人员要加强自身防护，无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。 6．病人衣服、床单、被褥、病室窗帘等布类用品定期清洗和更换。 禁止在病房、走廊清点污被服。 7．病床应进行湿式清扫，一床一套；床头柜清洁一桌一巾，用后清洗消毒。 病人出院、转科或死亡后，应单位须进行终末消毒处理。 8．病人住院用品、餐具、便器固定使用，做到“一人一用一消毒或一 次性使用”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。 9．治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。 10．凡无菌物品必须有名称、有效期和灭菌标识，并专室、专柜存放，定期检查，无过期。 11．治疗用物一人一用一处理，严防感染和交叉感染。 用后物品按规范分类处置。 12．用后物品按规范分类处置。 13．医疗废弃物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚，交接登记，密闭运送。 特殊感染性废弃物 放入指定容器中密封，焚烧处理。 生活垃圾置黑色塑料袋内。 并作好交接登记。 14．对传染病患者及其用物、引流液、排泄物等按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离措施。 19 十五、护理缺陷管理制度 1．护理差错事故管理和报告制度 （ 1）建立预防护理差错、事故的防范措施。 完善专项护理质量管理制度，如防止各种导管脱落，跌伤、压疮等。 （ 2）各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。 护士长及时组织讨论 ,每季度进行统计分析。 （ 3）严格执行护理差错事故及不良事件报告制 度，事件发生后，责任人应立即报告护士长。 发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长及护理部， 48小时内上报书面材料， 7 日内将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部。 不得延误或隐瞒。 （ 4）发生差错、事故后积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的人员，负责做好病人及家属的思想工作。 （ 5）发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。 （ 6）差错事故及不良事件发生后，根据情节与 性质，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 （ 7）护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。 2．护理投诉管理制度 （ 1）严格执行卫生部国家中医药管理局《医院投诉管理办法》（试行）。 （ 2）凡是医疗护理工作中，因服务态度，服务质量等引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式，反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。 （ 3）护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本。 认真倾听投诉者意见，耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免激化 和引发新的冲突，并做好投诉记录。 （ 4）护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。 （ 5）护理部接到投诉后，及时调查核实并反馈给有关部门及护士长，如情况属实，被投诉科室需认真分析事发原因，总结经验教训，并及时整改。 （ 6）投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。 对当事人 20 进行批评教育；当事人做书面认识；向投诉患者诚意道歉，取得患方的谅解等。 （ 4）护理部定期在全院护士长会上总结、分析，提出相应整改措施。 对全年无护理投诉的科室给予表扬和奖励。 十 六、护理新技术、新业务准入制度 1． 严格执行医院新技术、新项目准入制度。 2． 护理新业务新技术按照该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、院等级。 3． 科室在开展护理新业务、新技术前，应按照医院新技术、新项目规定对拟开展的新业务新技术向医院伦理委员会（伦理委员会设在科教科）申报，在取得准入后方可实施。 4． 批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知患者并取得同意，保证安全，并有记录。 5． 护理新业务新技术准入后建立新的护理常规和操作规程。 6． 新业务新技术推广 应用后不断完善，积累资料，申报成果。 7． 科室不得擅自开展新技术、新项目，对未经同意擅自开展的新技术、新项目，责令停止，给予警告。 因擅自开展的新技术、新项目所导致的不良后果，由开展的科室负完全责任，并追究有关责任人的责任。 第二节 护理管理工作制度 一、患者入院接待制度 急诊病人 （ 1）急诊病人由入院处或急诊科通知相关科室收治病人，病房接到电话后，根据病情安排床位及准备用物。 （ 2）病情危重的病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全；输液、吸氧及安置管道病人要防止中断；外伤 骨折病人注意保持体位，尽量减少病人痛苦。 （ 3）尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。 全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。 21 （ 4）遇抢救病人时，及时开启急诊绿色通道。 护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。 （ 5）急诊患者须留陪伴，以便询问病史及联系方式等。 患者的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。 （ 6）遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷时应及时通知相关部门 — 护理部、医务科、总务后勤、保卫科等。 （ 7）高危患者优先接诊。 对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付 费。 急诊抢救患者及时办理入院手续，优先住院。 平诊患者 （ 1）患者住院须持本院医生签发的住院证，办理入院手续。 （ 2）病房办公室护士负责安排床位，通知医生及管床位护士，准备病床单元。 （ 3）医护人员主动、热情接待病人，做好相关登记和介绍。 （ 4）办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。 （ 5）分管床位护士协助患者进行卫生处置、更换病员服。 主动向患者介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉住院环境。 （ 6）通知医生并协助完成患者体格检查。 了解诊疗计划，及时执行医嘱。 （ 7）评估患者情况，完成常规项目检 测（如测体温、血压、脉博等），及时完成患者入院评估等文字工作。 有科室没有空床或医疗设施有限时，按我院的“科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程”处理。 及时告知患者原因和处理方案，征得患者同意后执行。 二、患者出院制度 1．根据医嘱通知患者及家属出院日期，并协助办理出院手续，清理有无剩余药品和需退费的已记账没做的检查单等。 2．分管患者的护士做好出院健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求患者及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。 3．取得出院结帐清单后，协助患者整理用物，清点医 院物品。 4．整理出院患者病历、注销各种卡片，停止一切治疗活动。 5．清理床单位用物，进行终末消毒处理。 22 三、患者隐私保护制度 1． 医护人员应关心患者、尊重患者的权利，保护患者隐私。 2． 保护患者隐私是医护人员应尽的责任，隐私范围同侵权责任法中规范的民事权益。 3． 泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害者，将承担相应的侵权责任。 4． 保护患者隐私的具体措施包括： （ 1）患者入院时，告知患者医院的相关规章制度，使患者充分知晓。 （ 2）进行护理操作、治疗时需保护患者的隐私，清场、使用隔帘。 （ 3）医护人员不得同与患者治疗无关的任何人员（包括医务人员），及与患者治疗、护理无关的任何场合与地点，谈论患者的病情。 （ 4）保护好患者的医疗就诊资料，除患者的主治医生外，不得让任何人随意翻阅病历资料。 （ 5）医护人员不得向任何机构或个人提供患者的相关资料与信息。 四、患者身份识别制度 1．对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 2．在诊疗活动中，严格执行“查对”制度。 并至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作。