医疗质量管理手册医疗管理分册

医疗质量管理手册医疗管理分册内容摘要：

输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。 临床用血管理制度 临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技 术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，包医务部或者总值班同意、备案，并记入病历。 临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。 一次用血、备血量超过 2020毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签 名后报医务部批准。 急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。 术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。 亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。 严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。 临床用血应严格执行查对制度。 输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。 临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。 成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资 源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于 90%。 医疗会诊管理制度 院内会诊制度 1. 院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。 2. 应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。 紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。 一般会诊应在 24小时（假节日在 48小时内）完成。 紧急会诊应在 10分钟内到达现场。 3. 邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。 会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。 4. 各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。 邀请院外会诊制度 各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单 报医务部批准。 当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。 会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。 医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。 接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。 有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； 我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗 安全保障的； 会诊超出被邀请医师执业范围的； 各级卫生行政部门规定的其他情形。 会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。 邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。 会诊结束后，医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。 应邀外出会诊制度 医院或各科室接 到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务部会商相关科主任及时安排医师外出会诊。 对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。 接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。 医务部决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。 医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱 物，不得牟取其他不正当利益。 会诊费一律缴交财务部。 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务部做好相应准备。 医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。 必要时我院协助处理。 医师在会诊结束返回我院 2个工作日内将外出 会诊的有关情况报告所在科室和医务部，并将《外出会诊通知回执》交回医务部。 班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人根据上述原则处理。 会诊管理制度 我院会诊管理由医务部负责。 医务部应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。 医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务部记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。 会诊收入纳入医院财务部门统一 管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。 医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。 新技术准入制度 为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，制定本制度。 本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类： 探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。 限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。 一般性 新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。 医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料： 新技术项目负责人资质证明材料； 新技术项目组人员资质证明材料； 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料； 新技术开展的必要性和可行性； 新技术开展的实施方案和风险预案； 如涉及医疗器械、药品的，提供相 应的批准文件； 以及需要提供的其他相关资料。 开展医疗新技术必须履行下列程序： 开展一般性新技术由科室向医务部申报，医务部组织专家论证，经医院专家委员会批准后实施； 开展限制性新技术由科室向医务部提交申请资料，医务部审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院专家委员会同意，医务部根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施； 开展探索性新技术，由科室向医务部提交可行性报告，经医院专家委员会充分论证同意后，医务部根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施。 新技术临床试用期间，医务部 应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。 新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用，由医务部组织专家进行调查，并调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。 发生重大医疗意外事件的； 可能引起严重不良后果的； 技术支撑条件发生变化或者消失的。 开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。 病历书写与管理制度 病历书写规 范 1. 病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和 **省卫生厅《 **省病历书写规范》（ 2020年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。 2. 病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。 过敏药物在过敏栏内用红笔填写。 上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。 3. 各项记录时间统一使用公历，按照 “年、月、日、时、分 ”顺序记录，时刻统一采用 24小时制式。 4. 病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。 简化字按照 1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的 “简化汉字总表 ”规定执行。 数字一律应用阿拉伯数字书写。 5. 药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。 6. 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用 mmHg或者 kPa。 7. 凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写 “未发现 ”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写 “不详 ”。 8. 病历中由患方提供的现病史和既往史中 的疾病名称应加引号表示。 9. 疾病诊断名称、编码依照 “国际疾病分类 ”（ ICD10）书写，手术操作名称依照 ICD9CM3书写。 疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。 10. 诊断名称使用 “初步诊断 ”、 “入院诊断 ”与 “出院诊断 ”。 住院医师入院记录时的诊断为 “初步诊断 ”，主治医师首次查房时确定的诊断为 “入院诊断 ”。 若 “初步诊断 ”与 “入院诊断 ”一致，主治医师应在 “初步诊断 ”后签上姓名和时间；若不一致则在 “初步诊断 ”后写出 “入院诊断 ”并签上姓名和时间。 若 “入院诊断 ”与 “出院诊断 ”不一致时，其 “出院诊断 ”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。 11. 入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为 “健康 ”或“排除某疾病 ”。 如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明 “（术后） ”。 12. 报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于 A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。 13. 表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。 试行的电子病历符合 “电子病历规范 ”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。 严禁单独应用电脑文档格式和通过拷 贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。 14. 病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。 行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。 15. 根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲 属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。 如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班正班签字。 16. 门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。 住院志由经治医师书写。 17. 迪凹笆杂闷谝轿袢嗽痹谘 捌诩洌肿 拿扛鲎ㄒ涤 κ樾赐暾 蟛 簧儆 ?份，上级医师在全 面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。 实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在 24小时内进行审查、修改并签字以示负责。 18. 具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。 19. 病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。 上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。 病历质量控制 1. 科室质量管理小组 负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据 **省病历书写规范（ 2020年版）中的病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。 科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务部、护理部和质量管理办公室。 2. 医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。 门诊部、医务部每月。