医疗质量管理与持续性改进制度

医疗质量管理与持续性改进制度内容摘要：

手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。 建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。 （三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操 作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者； 抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别； 建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度； 手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者； 建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与 ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录； 建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与 ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录； 建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录； 建立健全腕带标识制度； 腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息； 对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法； 1在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项 诊疗操作前辨识患者的一种方法； 1患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。 （四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 建立健全手术前确认制度与工作流程； 建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录 ,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接； 制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范； 手术医生应在术前对患者手术部位进行体 表标识，并与患者共同确认及核对； 手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识； 手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。 （五）着力落实医院感染管理各项措施。 贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。 （六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促 进临床合理用药等项工作。 认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。 （ 1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。 对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。 （ 2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。 （ 3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。 认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于 抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。 （ 1）临床药学室要认真落实处方点 评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 （ 2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。 （ 3）以严格控制 I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 （ 4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 （ 5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。 （七）加强临床检验的质量控制。 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。 特殊实验室取得审批许可。 严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。 提供 24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。 对开展的临床检验项目进行室内质 量控制和室间质量控制。 （八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。 （九）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。 （十）单病种质量管理改进。 继续开展对单纯性阑尾炎、剖宫产、急性心肌梗死、心力 衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术等 14项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。 （十一）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质。