二级医院评审药事管理篇

二级医院评审药事管理篇内容摘要：

况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治学委员会 （八） 点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准且的书面记录。 、 五、持续改进要求 药事管理篇 19 持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。 责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。 仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱 )情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报激素类药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改 进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 肠外营养药物临床使用专项点评制度 药事管理篇 20 为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肠外应用药物临床使用专项点评制度。 一、 组织管理 肠外营养药物临床使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由肠外营养药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。 二、 专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方 点评管理规范（试行）》，相关临床指南或专家共识，药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。 三、 肠外营养药物临床应用专项点评小组组成 专项点评小组由临床专业、营养专业、药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识临床实践的人员组成。 四、点评要求 （一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于 4 次。 （二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。 （三）抽样率：每次不少于 30 例。 （四）专项点评小组成员 在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。 药事管理篇 21 （五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。 五、 持续改进要求 持 续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。 责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。 仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问 题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方 药事管理篇 22 （医嘱 )情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报肠外营养药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水 平，保证患者用药安全。 抗肿瘤药物临床应用专项点评制度 为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肿瘤药物临床使用专项点评制度。 一、组织管理 抗肿瘤药物药物使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由肠外营养药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。 二、 抗肿瘤药物临床使用专项点评的依据 专项点评 依据《处方管理办法》，《医院处方点评管理规范（试行）》，《抗肿瘤药物临床应用基本原则》， NCCN 发布的临床指南、药品说明书等。 结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。 三、 抗肿瘤药物使用情况专项点评小组组成 药事管理篇 23 专项点评小组由临床专业，药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床药师组成。 四、 点评要求 （一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于 4 次。 （二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。 （三）抽样 率：每次不少于 30 例。 （四）专项点评小组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。 （五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原 则，有完整、准确的书面记录。 五、持续改进要求 持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应期限改进。 药事管理篇 24 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。 责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。 仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱 )情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报抗肿瘤药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考 察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 血液制剂临床使用专项点评制度 为进一步规范临床血液制剂的应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济，落实我院处方点 药事管理篇 25 评制度的要求，特制定我院肿瘤药物临床使用专项点评制度。 一、组织管理 血液制剂使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由血液制剂专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。 二、血液制剂临床使用专项点评的依据 专项点评依据《处方管理办 法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、临床指南或专家共识、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。 三、血液制剂使用情况专项点评小组组成 专项点评小组由临床专业，药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床实践人员组成 四、点评要求 （一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于 4 次。 （二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。 （三）抽样率：每次不少于 30 例。 （四）专项点评小组成员在点评 后填写《血液制剂使用情况专项点评表》，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。 （五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生 药事管理篇 26 反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。 五、持续改进要求 持续改进一 般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。 责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。 仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续 整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱 )情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 药事管理篇 27 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报血液制剂使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 患者自备药品使用制度 为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全，防止医疗纠纷，特制订患者自备药品使用制度。 原则上不允许在本院使用患者的自备药品，主管医师仅在某些特殊情况下经报科主任审批，才可按照药品说明书或诊疗规范下达自备药品医嘱给护士执行。 一、 使用条件； 病情危急，医院内无备药可供，患者又有自购或自备“合格”的药品 一般病情，主管医师应将药品名称、疗程、数量等，由该科主任审批签字后，报药剂科安排临时采购供应，但因各种原因无法供应时可使用患者自备药品。 二、使用程序； 如该药符合使用指征，应由患者履行“自备药品使用审批表”，尤其注意药。