老年人中医药健康管理服务记录表填写指南

老年人中医药健康管理服务记录表填写指南内容摘要：

3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗。 1 2 3√ 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ? 1√ 2 3 4 5 (28)您腹部肥大吗 ? 1√ （腹围 80cm） 2 (腹围 8085cm) 3 (腹围 8690cm) 4 (腹围 91105cm) 5 腹围 105cm (29)您吃 (喝 )凉的东西会感到不舒服或者怕吃 (喝 )凉的东西吗。 1√ 2 3 4 5 (30)您 有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗 ? 1 2√ 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗 ? 1 2 3√ 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗 ? 1√ 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗。 1 2√ 3 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质 辨识 1．得分 19 2．是 1．得分 7 2．是 1．得分 8 2．是 1．得分 12 2．是 1．得分 5 2．是 1．得分 6 2．是 1．得分 7 2．是 1．得分 8 2．是 1．得分 5 2．是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足 :疲乏、气短、自汗 阳气不足 : 畏寒怕冷 手足不温 阴液亏少 :口燥咽干、手足心热 体型肥胖腹部肥满口黏苔腻 面垢油光、口苦舌苔黄腻 血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗 神情抑郁忧虑脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表 痰湿 质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 （根本 /从来没有） 很少 （有一点 /偶尔） 有时 （有些 /少数时间） 经常 （相当 /多数时间） 总是 （非常 /每天） (1)您精力充沛吗。 1 2 3 4 5√ (2)您容易疲乏吗。 1 2√ 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗。 1 2√ 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗 ? 1√ 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ? 1 2 3√ 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ? 1√ 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗。 1 2√ 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗 ? 1 2√ 3 4 5 (9)您感到身体沉重 吗。 1 (BMI＜ 24) 2 (24≤ BMI＜ 25) 3√ (25≤ BMI＜ 26) 4 （ 26≤ BMI＜ 28） 5 (BMI≥ 28) (10)您眼睛干涩吗 ? 1√ 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗 ? 1 2√ 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗。 1 2√ 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗。 1 2 3√ 4 5 (14)您容易患感冒吗 ? 1 一年＜ 2 次 2√ 3 一年感冒 56次 4 一年 8 次以上 5 每月都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 ? 1 2√ 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗。 1 2 3 4√ 5 (17)您容易过敏吗 ? 1√ 从来没有 2 一年 2 次 3 一年 4 次 4 一年 6 次 5 每次遇到上述 原因都过敏 (18)您的皮肤容易起疙瘩吗。 1√ 2 3 4 5 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗 ? 1√ 2 3 4 5 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗 ? 1√ 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗 ? 1 2√ 3 4 5 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗。 1 2√ 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗 ? 1 2√ 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块 /斑点吗 ? 1 2√ 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗。 1√ 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗。 1 2√ 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ? 1√ 2 3 4 5 (28)您腹部肥大吗 ? 1 （腹围 80cm） 2 (腹围 8085cm) 3√ (腹围 8690cm) 4 (腹围 91105cm) 5 腹围 105cm (29)您吃 (喝 )凉的东西会 感到不舒服或者怕吃 (喝 )凉的东西吗。 1√ 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗 ? 1 2√ 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗 ? 1 2√ 3 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗 ? 1 2 3√ 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗。 1 2√ 3 4 5 类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 体质 辨识 1．得分 20 2．是 1．得分 7 2．是 1．得分 8 2．是 1．得分 7 2．是 1．得分 13 2．是 1．得分 6 2．是 1．得分 7 2．是 1．得分 8 2．是 1．得分 5 2．是 项目 体态适中 面色红润 精力充沛 元气不足 :疲乏、气短、自汗 阳气不足 : 畏寒怕冷 手足不温 阴液亏少 :口燥咽干、手足心热 体型肥胖腹部肥满口黏苔腻 面垢油光、口苦舌苔黄腻 血行不畅：肤色晦暗舌质紫暗 神情抑郁忧虑脆弱 过敏体质 老年人中医药健康管理服务记录表 湿热 质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 （根本 /从来 没有） 很少 （有一点 /偶尔） 有时 （有些 /少数时间） 经常 （相当 /多数时间） 总是 （非常 /每天） (1)您精力充沛吗。 1 2 3 4√ 5 (2)您容易疲乏吗。 1 2√ 3 4 5 (3)您容易气短，接不上气吗。 1 2√ 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗 ? 1√ 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ? 1 2 3√ 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ? 1√ 2 3 4 5 (7)您因为生活而感到孤独、失落吗。 1 2√ 3 4 5 (8)您容易感到害怕 或受到惊吓吗 ? 1 2√ 3 4 5 (9)您感到身体沉重 吗。 1 (BMI＜ 24) 2√ (24≤ BMI＜ 25) 3 (25≤ BMI＜ 26) 4 （ 26≤ BMI＜ 28） 5 (BMI≥ 28) (10)您眼睛干涩吗 ? 1√ 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗 ? 1 2√ 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗。 1 2√ 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗。 1 2 3√ 4 5 (14)您容易患感冒吗 ? 1 一年＜ 2 次 2√ 3 一年感冒 56次 4 一年 8 次以上 5 每月都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 ? 1 2√ 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗。 1√。