第三章住院诊疗管理制度

第三章住院诊疗管理制度内容摘要：

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。 八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新 灭菌。 九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。 28 文件名 手术室消毒隔离制度 电子文件编码 ZLGL03015 页码 22 十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。 十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定 时，做好 清洁、消毒工作。 定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过 500 个 /m3。 29 文件名 手术室无菌物品的保存和隔离制度 电子文件编码 ZLGL03016 页码 11 一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日 期。 二、高压灭菌的物品，可存放 7 天，过期则不可再用，应重新灭菌。 三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限 24 小时。 四、已打开包皮的物品和容器等，只限 24 小时内存放手术间使用，不可再放回无菌 敷料室。 五、无菌敷料室应每日擦拭框架和 地面 1～ 2 次，定期消毒 ,定期作空气培养，细菌总 数不超过 500 个 /m 3，以免污染无菌物品。 六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于 75％酒精中， 30 分 钟后使用。 七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达 100％。 八、对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。 30 文件名 特殊感染患者手术间的处理规定 电子文件编码 ZLGL03017 页码 11 一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。 二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并 专门管理。 有事 外出须更换衣帽，以免交叉感染。 三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。 四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。 五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。 六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。 七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外 出。 八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。 每次刷手前 ，手面培养细菌总数＜ 8 个 /cm2。 31 文件名 住院诊疗程序 电子文 件编码 ZLGL03018 页码 31 严格规范的住院诊疗程序是保证住院诊疗工作正常进行的必要条件，通常的程序如下 ： 一、入院 ，以何种形式入院，入院后安排哪个病房为宜都由经管医师决 定，一律服从医嘱； 、急诊入院或外院转院联系同意后直接入院； 入院； ，也可通过急诊观察室观察处置后再 办理入院手续，但不论哪一种入院形式，均必须由住院处办理入院手续； ，应根据病人的性别、年龄 、病种、病情、病人要求和医师意见，根据掌握的病房空床情况，办理入院手续，遇到安排 床位先后顺序有矛盾时要主动与病房联系协商解决； ，防止不分轻重缓急或不分 专科病种的现象，以保证病房的正常诊疗秩序。 二、出院 出院与入院相同，也有严格的常规标准。 ，符合出院标准时，应由主治医师以上 人员或诊疗小组负责医师提出，作出诊疗总结，完成 病案，下达医嘱，由住院处办理出院手 续； 32 文件名 住院诊疗程序 电子文件编码 ZLGL03018 页码 32 ，由病人或其家属提出自动出院者，负责医师应予劝导，说明 病人不宜出院的理由和危险性及其可能发生的后果，在劝导无效情况下，必须取得病人本人 或其家属签字同意后，方可办理出院手续。 三、转院 ： （ 1）病人入院后由于病情危重或疑难，虽经院内会诊但效果不明显，不宜继续在本 院住院诊疗者； （ 2）病人入院后诊断明确，发现必须按法定要求到专科医院诊 治者，例如传染病人 或专科医院收治的病人出现内、外科急症状况者； （ 3）病人入院后对医院的诊疗措施不满意或不信任或有其他某些因素的情况下强烈 要求转院者； （ 4）其他出于办案等司法原因者。 ，尤其对病情笃重者只有待病情稳定后才能转院，必须确保转院途中安全，必须事先与有关医院联系并征得同意后才能转院，必要时医院要派医务人员护送，帮助联系提供转院工具，出具转院病历摘要，只有待确知转院没问题时才可转院； ，必须及时报告院方。 四、死亡病例处理 医院要高度重视死亡病 例的处理，要注意做好： ，作好各种临终前准备； ，交给死者家属； ； ； ，并做好太平间的管理工作； 33 文件名 住院诊疗程序 电子文件编码 ZLGL03018 页码 33 ，尽速保持病房安静； ，完成死亡病历书写，妥善保管好病历； ，并动员作尸体解剖 ，对家属同 意者，要认真按有关规定办理尸体解剖手续；。 五、出具医疗证明 随着交通事故、工伤事故、刑事案件、民事纠纷、医疗保险仲裁等事件的增多，因此要求医 院出具相关医疗证明者逐渐增多。 在这些问题上必须坚持： ，从实际病情、伤情、残情出发，不能随意捏造或隐瞒，也不能根据人情而违反医疗原则和医师天职； ，主动与公安、劳动、司法、金融保险等部门联系，取 得他们的协同配合； ，任何医务人员个人都无权单独作出 决定，医院必须有统一管理规范要求； ，以便查阅；。 34 文件名 医院诊疗检诊制度 电子文件编码 ZLGL03019 页码 21 一、检诊程序 ，要核对入院通知单，热情地陪同病人到床边 ，并先进行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等一般测量，告之责任护士姓名，简要说明病人 住院须知等有关规定，留好家庭或单位地址和联系电话，可联系家属姓名，填写病历牌、床 头卡； ，凡属危重病人 应立即通知值班医师做好各种准备 工作，并与门急诊联系，了解已做抢救治疗的情况过程和注意要点； ，作出初步诊断，下达医嘱（实 习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱执行）； ，科主任或值班主治医师要组织动员全科（甚至向院方汇 报后组织全院）医护人员投入检诊抢救，防止延误抢救时机。 二、检诊内容 ，问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，对病人陈述的病情要 分清主次、去伪存真，加以归纳、整理、分析、综合，按规范格式写成病史，其 内容要求包 括一般项目（姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记 录日期、病史陈述者及其可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人 史、婚姻史（月经史、生育史）、家族史等； ，对每个入院病人都要进行系统的全面的体 格检查，运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基本检查方法对病人作出临床诊断，体格检 查时，医师的举止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，内容要全面，防止草率粗糙，检查时 要依次暴露各被检查部位，力求系统全面，一定要按顺序进行（从 上到下，从简到繁，从一般到特殊） ，可避免重复或疏漏，要随时观察 病情进行反复检查以作补充或修正，确保体格检查结果的准确性和可靠性以期采取适当医疗 措施的及时性； 35 文件名 医院诊疗检诊制度 电子文件编码 ZLGL03019 页码 22 ，包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能检 查和胸部 X 线透视等； ，根据各科要求进行全面血生化、各种电生理（心电图、脑电图、肌电 图）检查、超声、内窥镜、 CT、磁共振、免疫检查、放射性核素检查等，以及心功能、肾功 能、肺功能测定等，都要根据相应诊断需要，要避免不必要 的特殊检查，以免给病人增加不 必要的痛苦和经济负担。 36 文件名 查房制度 电子文件编码 ZLGL03020 页码 51 一、要按规定做到按时查房。 二、要作查房前的充分准备。 三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房 质量。 四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级 医师意见执行。 五、查房中要重视与病人的思想沟通。 六、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。 七、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。 八 、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。 37 文件名 查房制度 电子文件编码 ZLGL03020 页码 52 附：各种查房方式的具体规定 一、晨间查房。 可分为两类： (1)科主任（主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制，它是与病房管理的三级 医师负责制相适应的； (2)科主任（主任医师）、主诊医师二级查房制，它是与病房管理的主诊医师负责制 相对应的。 按规定，科主任（主任医师）查房每周 1～ 2 次，主治医师查房每日 1次， 住院医师对所管病 人每日至少查房 2 次。 凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关 人员参加。 （ 1）科主任（主任医师）查房 ①要解决疑难病例； ②审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划； ③决定重大手术及特殊检查治疗； ④抽查医嘱、病历、护理质量； ⑤听取医师、护士对诊疗护理的意见； ⑥进行必要的教学工作。 （ 2）主治医师查房 ①要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果 不好的病人进行重点检查与讨论； ②听取医师和护士的反映； ③倾听病人的陈述； ④检查病历并 纠正其中错误的记录； ⑤了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见； 38 文件名 查房制度 电子文件编码 ZLGL03020 页码 53 ⑥检查医嘱执行情况及治疗效果； ⑦决定出院、转院问题； (3）住院医师查房 ①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人 ； ②检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； ③检查当天医嘱的执行情况； ④给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱； ⑤检查病人饮食情况； ⑥主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。 在欧美国家普遍采用。 其主要特点是主诊 医师每日至少查房 1 次，住院医师只有执行医嘱的责任，没有作出治疗意见的权力，科主任（主任医师）要对全科全面负责，除每周查房 1～ 2 次外，凡经治医师有重大问题请示时必须随叫随到，使病人的医疗始终处于 “主诊医师 ——科主任（主任医师） ”负责之下。 1 次护理查房 主要检查护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量），研究解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。 二、午后查房 主要由住院医师对自己所分管的病人进行一次重点巡视，检查当天 医嘱执行情况和 病情变化，重点是观察危重病人、新入院病人、手术后病人或明日将施行手术的病人，在此 基础上做好向夜班医师的交班准备。 39 文件名 查房制度 电子文件编码 ZLGL03020 页码 54 三、夜间查房 由夜班值班医师进行的一次重点巡诊和对重危病人进行的连续查诊，通常实行 “三 唤制 ”，当一唤有疑难问题唤请上级医师二唤（通常为主治医师）时，应及时到位，特别重 大问题应请三唤（通常为科主任或主任医师），这种 “三唤制 ”可在大内科或大外科通 用，即三唤医师可负责大内科或大外科几个病区的夜班呼唤。 四、危重病人查房 这是指对病房内的危重病人发现问题要及时组织主治医师或科主任、主任医师查房 作出有效处理。 五、教学查房 通常在高等医学院校的附属医院或教学医院，由教授、副教授事先挑选典型病例， 确定查房中心主题，进行现场示教观摩和讲授。 六、院长查房 院领导和有关院职能部门负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房，同时专门 组织院长查房的形式，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，进行现场及时研究解决。 ： (1)业务查房 ①由院长（本人是 医师者）或分管业务的副院长率领，由医务科、护理部和有关医 技科室负责人参加； ②主要是检查病房的诊疗质量、病房业务管理情况、医疗制度执行情 40 文件名 查房制度 电子文件编码 ZLGL03020 页码 55 况、病房感染管理情况、病历书写规范程度、医务人员和病人对医疗护理质量的反映和意见、病人对医疗质量 的信任度和满意度等。 （ 2)行政查房 ①由行政副院长率领，院办公室、总务科、保卫科、基建科、膳食科、财务科等有 关部门负责人参加； ②主要是检查病房的行政管理、医疗秩序、安全保卫和防火防盗、清。