近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录doc

近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录doc内容摘要：

熟练、细致、准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和重照。 台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。 避免 X 线骨盆测量，以超声检查代替。 早孕当避免 X 线检查。 备注： 我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2020年 10月 检查人员 主要检查内容 放射科综合读片 医疗质量 存在问题 个别医技人员对于每天例行的综合读片不重视，认为不属于本身学习范畴。 造影 的病 例总是在小范围内讨论不经常拿到综合读片会议上学习。 预期目标 重视综合读片制度，把综合读片制度当做一项例行、必须的学习制度。 改进措施 每 月由科主任或高年资医师组织读片， 及时对疑难病例进行讨论分析；充分发挥各级医生的才智，以求诊断的准确。 及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。 对 部分 手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。 定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。 备注： 我科检查各医学影像 设备 运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2020 年 11月 检查人员 主要检查内容 放射科技术读片、评片 医疗质量 存在问题 由于 每月 患者多，技术组读片改在每 月 举行 一次。 预期目标 每 月 进行技术组读片质量等级平片，并进行记录。 改进措施 每天 月 由 技师长 组织进行技术读片。 对申请单的要求与实际照片进行核对检查。 按 X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。 对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进行整改。 备注： 我科检查各医学影像 设备 运转、维修情况 正常。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2020 年 9 月 检查人员 主要检查内容 疑难病例集体读片、讨论 医疗质量 存在问题 介入组、放疗组的疑难病例分析读片没有拿到全科的病例会上进行讨论。 预期目标 按照改进措施规范和落实疑难病例读片，使全科同志增强疑难病例的影像读片学习。 改进措施 每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。 疑难病例 读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。 疑难病例讨论必要时应邀请临床 放射科 或其他医技 放射科 人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。 遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。 疑难病例读片、讨论应指定专人记录。 图像质量改进措施 规范在 CT 扫描时：盆腔 CT 扫描前嘱病人饮水，待膀胱胀满后再检查。 如为女性已婚病人，扫描前应放置阴道塞子。 对直肠和乙状结肠病变，检查前应清洁灌肠，再用生理盐水或 %～2%复方泛影葡胺 150～ 300ml 保留灌肠。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2020年 10月 检查人员 、 主要检查内容 放疗室工作制度落实 医疗质量 存在问题 放疗室缺乏必要的抢救设备和抢救措施。 放疗室专科门诊没有设在门诊，很多患者找不到地方。 预期目标 按照改进措施逐一落实放疗室工作制度。 改进措施 实行科主任负责制，健全 放射科 管理系统，以病人为中心，提高 诊疗质量，改善服务态度，密切与其他 放射科 的联系，积极开展医教研工作。 执行各类各级人员的岗位职责，分工明确，人员相对固定，个别岗位在保证诊疗质量的前提下适当轮换。 根据医院年度工作要求，制定 放射科 计划，组织实施，定期检查。 每月、每季度小结，年终总结。 每周召开科会，传达周会内容，小结一周工作，研究和安排下周工作。 建立定期业务学习制度。 自觉遵守医院的规章制度，坚守工作岗位，严格考勤。 开设专科门诊，应当派中、高级职称的医师担任。 严格掌握放射治疗适应症。 实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确 诊断，并经诊断确属放射治疗疾病。 建立新病人、疑难病例放疗前集体讨论制度，并记录在专用本。 经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高诊疗质量。 治疗前认真核对治疗计划，选择合适的照射条件，保证靶区吸收剂量的均匀性，对患者非照射的敏感器官和组织进行屏蔽防护。 对拟行放射治疗的病人应当要求病人签署《知情同意书》。 1加强与各 放射科 的联系，互通信息，不断开展新技术、新项目，并及时总结工作经验。 1物品和药品的管理应有专人负责。 1建立差错事故登记制度。 图像质量改进措施 CT 扫描时，为增强图 像质量，检查过程中值班医师应根据图象显示情况指导技术员，是否增加扫描层面或改变扫描体位；是否要作增强扫描以及扫描是否已完成。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2020 年 8 月 检查人员 主要检查内容 影像诊断随访 医疗质量 存在问题 影像诊断随访未设定专人负责。 影像诊断随访记录不详细。 预期目标 专人负责影像随访诊断记录。 改进措施 凡经Ｘ线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。 每月派专人到临床 放射科 进行追踪随访。 随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。 随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。 每月定期将追踪病例集中，由 CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。 随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报 放射科以便整改。 备注： 我科检查各医学影像 设备 运转、维修情况 正常。 质控员签字 科主任签字 放射科日常 医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2020年 12月 检查人员 、 主要检查内容 放射科辐射防护 医疗质量 存在问题 个别人员未按要求佩戴个人测量仪。 由于工作繁忙放射科未能及时安排工作人员进行疗养和休假。 预期目标 按改进措施逐条落实放射科辐射防护。 改进措施 机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达 0和 0铅当量），合格后方可正式投入使用。 机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。 医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充 足，并保持完好、清洁，随时可以使用。 操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。 对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。 注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。 使用移动式 X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。 无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。 操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇 报。 放射科 医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。 1按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。 1 放射科 设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。 图像质量改进措施 用数字化 X 线机进行摄影时，应注意下面的问题：①如果机器的电器出现问题，通常机器会作警告和报警等提示，若设备运行过程中发生故障或发生其他紧急情况，应立即切断电源开关；②不要擅自修改程序和拆卸机器，只有经专门培训的技术人员才可维修；③在有易爆气体的环境下，严禁使用 X 线设备；④在机器活动范围内，被检者与操作人员不 能停留或放置任何物品，以避免发生碰撞；⑤准备必要的放射防护措施；⑥注意设备的日常维护、保养及校准；⑦出现故障必须详细记录，并通知工程师前来维修。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2020年 12月 检查人员 主要检查内容 查对和交接班制度 医疗质量 存在问题 部分 人员，对“ 三 查”的考核回答不清。 部分申请单书写不规范。 预期目标 在接受申请单时“ 三 查”、查对主治医生以上人员签字。 改进 措施 接受申请单时，做到 三查：查姓名、部位、 及 性别。 查对 报告 单书写是否规范，是否有主治医生以上人员审签。 各岗位工作人员交接各班尚未结束的工作和特殊情况。 图像质量改进措施 规范危重病人和急诊病人的摄影步骤 ①根据 X 线摄影申请单，迅速确认 X 线摄影部位和要求。 ②根据病人的病情和运送病人到摄影室的条件，确定采用的摄影体位。 原则上尽量减少对病人的搬动，减少加重对病人的损伤和痛苦。 操作手法轻、快、准。 如果需要搬动病人时，则需要和病人家属及其他医护人员配合。 ③去除伪影物品，如果不能去除，要和诊断医师说 明。 做好照片标记。 ④放置探测器、摆体位。 ⑤调整摄影距离、 X 线中心线及照射野。 ⑥选择曝光时间曝光。 ⑦曝光结束后，妥善监护病人，迅速处理影像，送 X 线诊断医师做诊断。 备注： 我科检查各医学影像 设备 运转、维修情况 正常。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2020 年 1 月 检查人员 主要检查内容 放射科医疗差错登记 医疗质量 存在问题 极少数 X 线号有左右号码倒置、缺少的情况。 极少数报告有漏诊现象。 预期目标 防范医疗差错的产生，在医疗差错发生时及时补救上报。 改进措施 为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主任或／和技师长作详细登记。 医疗差错范围：凡投照时，若无Ｘ线号或／和缺半不详，左右号码不详或错放，投照位置不佳，照片曝光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写，Ｘ线号未填写或写错，左右部位错写，错字及诊断意见不确切均为差错。 凡有差错者，均按日期，Ｘ－线号，差错原因及当事者一一登记。 每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医 院医务科处理。 图像质量改进措施 规范在遇到急诊病人的 X 线摄影注意事项 （ 1）对病情的把握 （ 2）尽量减轻对病人的不利影响 （ 3）适应性变通处理 （ 4）避免医源性损伤 （ 5）注意辐射防护（ 6）避免感染 备注： 我科检查各医学影像 设备 运转、维修情况 正常。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2020 年 3 月 检查人员 主要检查内容 介入室一次性器材管理制度 医疗质量 存在问题 无菌医疗用品有时由采购员直接送入介入室未经过器材科。 预期目标 逐 条落实介入室一次性器材的采购、管理、和统计工作。 改进措施 DSA 使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用 放射科 不得自行购入。 医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。 每次购置，采购部门必须进行质 量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产 /经营许可证号，供需双方经办人姓名等。 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥ 20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥ 50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用 放射科。 放射科 使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。 使用时若发生热。